реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Способ имплантации мочеточника

Способ имплантации мочеточника

Заболеваемость населения России злокачественными опухолями мочевого пузыря ежегодно возрастает. "Грубый" показатель заболеваемости злокачественными опухолями мочевого пузыря составляет 8,24 на 100000 населения России. За период 1991-2000 гг. прирост "грубого" показателя заболеваемости составил 34,4%. Летальность больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в течение первого года с момента установления диагноза в 2000 г. составляет 29,3%.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря I и II стадий выявляются у 45,8% больных (из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом по России в 2000 г.), III стадии - у 35,2% больных, IV стадии - у 13,6%.

Мочевой пузырь может также вовлекаться в опухолевый процесс при опухолях прямой, сигмовидной кишки, опухолях гениталий, забрюшинных опухолях, опухолях стенки таза.

Среди хирургических вмешательств по поводу рака мочевого пузыря в настоящее время используются в основном органосохранные операции (трансуретральная резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря), после которых частота рецидивов опухолей составляет 50 - 90%. "Золотым стандартом" при раке мочевого пузыря является оперативное вмешательство в объеме цистпростатвезикулэктомии.

На сегодняшний день методики имплантации мочеточника, применяемые при резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, при цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара имеют ряд недостатков, которые приводят к таким послеоперационным осложнениям, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура резервуарно-мочеточникового анастомоза, камнеобразование в полости резервуара.

В качестве пластического материала для создания мочевого резервуара используют желудок, подвздошную, слепую, сигмовидную кишку, торако-дорзальный лоскут и др. Способы имплантации мочеточников можно разделить на тонельные (подслизистые, субсеррозные, полнослойные) и безтонельные. Так при тонельном способе пересеченные мочеточники имплантируют в мочевой пузырь путем создания тоннеля в подслизистом слое резервуара и формирования на конце имплантируемого сегмента мочеточника расщепленной манжетки. При этом необходимость создания длинного тоннеля в стенке кишки требует достаточной длины имплантируемого мочеточника и большой подвижности мочевого резервуара, что трудно бывает соблюсти в результате сохранения радикальности оперативного вмешательства. Создание подслизистого тоннеля повышает в послеоперационном периоде риск развития обструкции имплантируемого сегмента мочеточника, особенно в случае измененной его стенки на фоне уретерогидронефроза. Дополнительное рассечение стенки мочеточника при создании манжетки способствует нарушению его кровоснабжения, что наиболее часто возникает в расширенном на фоне уретерогидронефроза мочеточнике. Использование внутрипросветных швов повышает риск формирования мочевых конкрементов.

Другим вариантом имплантации мочеточника в мочевой резервуар является безтонельный способ. При этом мочеточник проводится через рассеченную стенку мочевого пузыря, что повышает риск сужения просвета мочеточника за счет ее рубцевания и увеличивает опасность развития рефлюкса. Устья мочеточника представлено лишь двухслойной манжеткой за счет выворачивания стенки мочеточника, погруженной в просвет мочевого пузыря. Подшивание выворачиваемой стенки мочеточника к основному его стволу создает условия для нарушения кровоснабжения его дистальных отделов, особенно в условиях гидроуретеронефроза. Использование внепузырного погружения мочеточника не исключает наличия внутрипросветных швов (в данном случае это кетгутовые швы при формировании манжетки, которые оказываются в просвете пузыря после погружения мочеточника), которые повышают риск камнеобразования, особенно в случае использования кишечного мочевого резервуара.

При тоннельном способе формирования мочеточникового соустья снижается риск развития рефлюкса, но возрастает опасность обструкции, и наоборот, при бестоннельном способе число случаев рефлюкса увеличивается более чем в 2 раза, при относительно низком уровне обструкции - 4,2%. Чаще осложнения возникают при формировании анастомозов на фоне уретерогидронефроза, когда просвет мочеточника расширен, стенки его истончены. Развивающаяся при этом обструкция мочеточникового соустья может достигать 50%. Разработка оптимальных вариантов имплантации расширенного мочеточника является актуальной проблемой в онкологии так как в условиях соблюдения радикальности оперативного вмешательства необходима резекция мочеточника на большом протяжении, а это в свою очередь ограничивает возможность создания определенной длины внутриорганного тоннеля из-за опасности натяжения тканей и последующего нарушения их питания в зоне имплантации мочеточника.

С учетом отмеченных недостатков существующих способов имплантации мочеточника в мочевой резервуар, продолжается поиск новых вариантов создания резервуарно-мочеточникового анастомоза. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар у данной категории онкологических больных.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар посредством формирования тоннеля и манжетки на конце имплантируемого сегмента мочеточника. Данная методика отличается от уже существующих тем, что тоннель формируют из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет мочевого резервуара, а манжетку из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и накладывания внепросветных узловых швов между стежками мочевого резервуара и мочеточника.

Патент РФ на изобретение №2170057 "Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар". Дата регистрации 10 июля 2001 года.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА


Показания: метод применяется у больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря после резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара, а также при вовлечении мочевого пузыря в опухолевый процесс при поражении других органов малого таза.

Противопоказания: невозможность достаточной мобилизации мочевого резервуара.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Способ осуществляется с использованием лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенных к медицинскому применению в установленном порядке (Государственный реестр медицинских изделий, - М., 1996, 1999; Государственный реестр лекарственных средств, - М., 2000).

1. Стандартное хирургическое оборудование.
2. Материалы шовные хирургические, регистрационные номера 93/1010-6, 96/955, 97/1534.
3. Катетеры рентгеноконтрастные урологические, Россия, регистрационный номер 97/17-184.
4. Катетеры латексные одноразового применения типа Малеко, Россия, НИИ резиновых и латексных изделий. Армавирский завод латексных изделий, регистрационный номер 97/17-186.
5. Катетеры латексные.типа Фолея, Россия, регистрационные номера 98/219-189, 98/219-190.
6. Трубки дренажные полимерные стерильные, Россия, регистрационные номера 94/271-35, 97/17-128-1.
7. Фурацилина раствор 0,02%, Россия, регистрационный номер 71/566/23.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Положение больного на спине. Под комбинированным наркозом выполняют средне-нижнюю срединную лапаротомию. По общепринятой методике производят оперативное вмешательство в объеме резекции мочевого пузыря или цистэктомии, или цистпростатэктомии с одновременной цистопластикой. Мочеточник (или оба мочеточника) пересекают, как правило, отступя 3 см от места впадения в стенку мочевого пузыря или около 2 см от проксимальной границы поражения (в случае вовлечения мочеточника в опухолевый процесс при первичном опухолевом поражении других органов малого таза).

В стенке мочевого резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводят мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы. Формируют манжетку из стенки, выступающей в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок, формируют своеобразный тоннель, преимущественно за счет вворачивания стенок мочевого резервуара. В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводят мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, размер которого подбирается в зависимости от диаметра просвета мочеточника. Вышеуказанные этапы операции осуществляются одномоментно.

Операция заканчивается выведением мочеточниковых катетеров через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, установкой двух двухпросветных дренажей в малый таз, однопросветного дренажа в брюшную полость, послойного ушивания операционной раны.

В послеоперационном периоде ежедневно осуществляют двух-трехкратное промывание полости мочевого резервуара и мочеточникового катетера антисептическими растворами. Рентгенологический контроль осуществляют на 7 сутки. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10 - 14-е сутки. Эндоскопический контроль проводится через 1,5 - 2 мес. после вмешательства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Данный способ формирования резервуарно-мочеточникового анастомоза применен в 101 случае у больных раком мочевого пузыря и со злокачественными опухолями прямой и сигмовидной кишки, забрюшинными неорганными опухолями, опухолями гениталий, причем у 45 больных выполнен на фоне уретерогидронефроза II и III степеней. В контрольной группе (по методике Le Duc) в 66 случаях.

Использование в клинической практике предложенного способа позволяет:

1. предотвратить развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
2. снизить риск развития рубцового стеноза в зоне анастомоза;
3. снизить риск развития мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в отдалённом послеоперационном периоде.

Послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован в 1,4% случаев (в контроле - 9,7%) (р<0,01). Послеоперационная обструкция мочеточникового соустья выявлена у 2 больных - 2,8% (в контроле - 8,1%) (р<0,01). Не выявлено формирования мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в зоне имплантации мочеточника (максимальный срок наблюдения за пациентами составил 60 месяцев) (в контроле - 18%).

Кроме того, предложенная имплантация мочеточника позволяет облегчить послеоперационный рентгенологический и эндоскопический контроль за состоянием мочеточникового соустья и улучшить показатели медицинской реабилитации пациентов после тяжелых оперативных вмешательств на органах мочевой системы.

Выводы:

1. формирование тоннеля для проведения имплантируемого отдела мочеточника за счет полнослойной стенки мочевою резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате того, что мочеточник получается окруженным адвентициальной или серозной оболочкой (в зависимости от органа, выступающего в качестве мочевого резервуара);

2. сформированный тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара позволяет снизить процент рубцовых сужений в зоне данного анастомоза за счет сохраненной сократительной функции стенки резервуара, образующего данный тоннель;

3. при формировании манжетки на дистальном конце имплантируемого мочеточника за счет выворачивания его стенки (слизистой оболочки) достигается более детальное сопоставление границ слизистых стенки мочевого резервуара и мочеточника, что позволяет оформить своеобразное устье мочеточника, снижающее риск развития рубцового стеноза в данной зоне имплантации мочеточника;

4. формирование внепросветных узловых швов между стенками мочевого резервуара и мочеточника снижает риск развития в отдаленном послеоперационном периоде мочевых конкрементов.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100