реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Патогенетические и лечебно-диагностические аспекты пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Патогенетические и лечебно-диагностические аспекты пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Одной из наиболее актуальных в детской урологии остаётся проблема пузырно - мочеточникового рефлюкса спустя 120 лет после начала её решения. За последние 30 лет резко возрос интерес урологов и детских хирургов к данному заболеванию, так как последнее является одной из главных причин, приводящих к развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. По данным различных авторов, у больных с инфекцией мочевых путей, пузырно - мочеточниковый рефлюкс встречается в 10-53% случаев (А.Г.Пугачёв 1977, Лопаткин Н.А. 1979, Magnus 1975, Lenagchan 1976, Helwig 1978). В литературе указывается, что пузырно - мочеточниковый рефлюкс способствует развитию инфекции мочевых путей (Пытель 1966, Пытель 1971, А.Г.Пугачёв 1975. А.Г.Пугачёв 1973), однако существует мнение, что инфекция является этиологическим фактором в развитиии ПМР (А.Г.Пугачёв 1975, Vlatcovic 1967, Levitt 1975). Обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники может приводить к гибели почечной паренхимы и сморщиванию почек, даже если имеет место так называемый "стерильный" рефлюкс (Ермолин 1967, Hutch 1962, Fritjofsson 1966, Hollerman 1977, Aubert 1978, Orikasa 1979).

Еще в 1882 году Земблинов доказал значение рефлюксов в развитии инфекции мочевых путей, позднее это было подтверждено и другими исследователями. Однако его клиническому значению стали уделять пристальное внимание начиная с 50-х годов. За последние два десятилетия проведено большое количество исследований по изучению этиологии и патогенеза пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей. Ряд авторов считают главной причиной ПМР врожденную несостоятельность аппарата пузырно-мочеточникового соустья (Пытель 1966, Hutch 1966, Reatzch 1967, Schwock 1976). Литературные данные свидетельствуют о том, что одной из главных причин пузырно - мочеточникового рефлюкса является укорочение внутрипузырного подслизистого отдела мочеточника, с укорочением и истончением мышечных волокон, что приводит к нарушению сократительной способности пузырно-уретрального соустья и его несостоятельности ( Ambrose 1962, Stephens 1977, Пытель 1966, Виноградов 1972). Похожей точки зрения придерживаются и другие исследователи, которые считают, что кроме недоразвития мышц терминального отдела мочеточника имеет место недоразвитие тригональных мышц и нарушение анатомического соотношения внутрипузырного отдела мочеточника с мочевым пузырём.

В 1961 году появилась теория матурации внутрипузырной части мочеточника, суть которой заключается в том, что с ростом ребёнка подслизистый отдел мочеточника удлиняется и рефлюкс самопроизвольно исчезает. Данную точку зрения подтвердили и другие авторы Kellerman 1967, однако Lyon 1970, обследовав 129 девочек с ПМР, которым не производилось активное лечение, обнаружил, что при наступлении полового созревания рефлюкс сохраняется. У новорожденного ребёнка относительная длина внутри-пузырного отдела мочеточника больше чем у взрослого человека, а мышечная масса внутрипузырного отдела мочеточника в 100 раз больше, чем у 8 летней девочки с ПМР. Несмотря на ряд недостатков указанной теории она может быть признанной, так как выжидательная тактика при ПМР, особенно у грудных детей и детей раннего возраста показывает, что с ростом ребёнка рефлюкс у определённой группы детей исчезает.

Существует также мнение, что помимо недоразвития мышц терминального отдела мочеточника и мышц тригональной зоны, большое значение имеет фиксация дистального конца мочеточника, его эластичность и величина внутрипузырного давления. Не меньшее значение придаётся форме устьев мочеточников, из расположение внутри пузырного треугольника.

Однако не все исследователи признают, что ПМР возникает вследствие недоразвития терминального отдела мочеточника и мышц тригонума. Leviff (1975) обследовал 21 новорожденного с миелодисплазией и ни у одного из них рефлюкса не выявил. Tacciouli (1978) приводил гистологические исследования области внутрипузырного треугольника и мочеточника у плодов человека и обнаружил, что по мере роста плода нарастает количество мышечной ткани в указанных зонах, и при обследовании 36 мертворожденных плодов, ПМР при наполнении мочевого пузыря был выявлен только у одного.

По мнению ряда авторов, наличие инфекции мочевых путей, является необходимым условием для возникновения ПМР при отсутствии других видимых причин. Длительно существующее воспаление в мочевом пузыре приводит к атрофии и фиброзному изменению мышц мочевого пузыря и продольного слоя мышечных волокон интрамурального отдела мочеточников, в результате чего нарушается сократительная активность треугольника и подслизистого отдела мочеточников (А.Г.Пугачев 1973, А.Л.Ческис, 1973, А.Г.Пугачев 1975, Vlatcovic 1967, Tanago 1965, Levit 1975). Наличие инфекции мочевых путей, особенно острый или хронический цистит довольно быстро приводит к фиброзному поражению и склерозированию внутрипузырного отдела мочеточника и тригональной зоны, в результате чего теряются не только их эластические свойства, но и возникают анатомические нарушения в виде зияния устьев, укорочение подслизистого слоя мочеточников. Обструкция пузырно-уретрального сегмента органического или функционального характера может являться одной из причин возникновения ПМР. Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, что может быть вызвано морфологическими или функциональными изменениями пузырно-уретрального сегмента, способствует не только поддержанию воспалительного процесса, но и вызывает нарушения замыкательной функции устьев мочеточников (В.М.Державин 1969, А.Г.Пугачев 1975, Johuston 1979).

В возникновении ПМР подчеркивается также роль наследственного фактора. Hirano (1977) наблюдал 123 случая первичного рефлюкса и в 8 наблюдениях был выявлен семейный рефлюкс 3 степени и выше. В литературе имеются сообщения, предполагающие наличие данной патологии как наследственного заболевания, связанного с полом. На возможность наследственного фактора указывают так же и Трапезникова с соавт., считая, что ПМР может быть одним из симптомов существующего врождённого синдрома. Но с данной точки зрения некоторые авторы не согласны, и полностью отрицают роль наследственного фактора в возникновении ПМР.

Среди причин, вызывающих и поддерживающих ПМР, особое место занимает нейрогенный мочевой пузырь, и особенно его гиперактивные формы. Механизмы, которые способствуют возникновению рефлюкса при данном виде патологии, до конца не выяснены, а тяжесть поражения верхних мочевых путей достаточно высока, гибель почечной ткани наступает в довольно короткие сроки. Высокое внутрипузырное давление создает условия для затруднённого оттока мочи из верхних мочевых путей, способствует застою мочи в вышележащих отделах мочевого тракта, что приводит к дилятации мочеточников и чашечно-лоханочных систем.

Для ПМР характерна определённая смена фаз динамической активности мочевых путей. На ранних стадиях болезни преобладает гиперкинезия, затем наступает гипокинезия, переходящая в акинезию. Тонус верхних мочевых путей претерпевает такие же изменения от первоначального повышения давления до полной атонии в терминальной стадии заболевания. Длительность существования каждой фазы определяется степенью обструкции и сроком присоединения пиелонефрита (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, И.В.Казанская, Босин 1982).

Мочеточниковый рефлюкс вызывает ретроградный ток мочи из мочевого пузыря, той мочи, которая уже прошла через мочеточники. Практически это выглядит как "болюс", идущий в обратном направлении, или "реверс-болюс". Он растягитвает мочеточник снизу и обстругирует его последующим антеградными "болюсами", антеградными поступлениями мочи. Он может транспортировать бактерии, клетки из мочевого пузыря в верхнюю часть мочеточника и почку. В результате этого почечная лоханка и мочеточник не опорожняются полностью. В общем, такая деятельность безвредна только до тех пор, пока вся система не перегружена и моча не инфицирована. Мышечный резерв мочеточника достаточен для восприятия двойной или тройной перегрузки без признаков декомпенсации на протяжении месяцев и лет.

Однако Hanna, 1981, указывает, что при наличии ПМР, высокое внутрипузырное давление, возникающее при мочеиспускании, передаётся в почечную лоханку, вызывая расширение чашечек и лоханки, приводя к деструкции нефрона. Этим можно объяснить обструктивную атрофию почек при стерильных рефлюксах большой степени.

В процессе развития болезни наступает такой период, когда мочеточник не в состоянии полностью освободиться от мочи, которая совершает в нём маятникообразные движения вверх-вниз. Уростаз, вызывающий постепенное нарушение функции мочеточника, распространяется на чашечно-лоханочную систему, приводит к повышению гидростатического давления, развитию гидронефротической трансформации, повреждению почечной паренхимы в результате пиелоренальных рефлюксов, обyславливает рецидивирующее течение пиелонефрита, а при двухстороннем заболевании - хронической почечной недостаточности (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, С.А.Казачков, Ли, Терещенко 1981).

Уменьшение диаметра мочеточника хирургическим путём повышает его потенциальные возможности создавать более высокое давление, необходимое для проталкивания мочи в дистальном направлении: перистальтические волны становятся более "эффективным" после хирургического сужения. Моделирование мочеточника устраняет "феномен неполного обмена мочи" в расширенных мочеточниках, что препятствует увеличению количества бактерий в моче, усиливает защитные механизмы нормального пассажа мочи. Основным методом диагностики пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей является микционная цисто-уретрография. Данный метод исследования позволяет выявить наличие рефлюкса при наполненном мочевом пузыре и в момент мочеиспускания. Однако при этом не всегда удаётся выявить транзиторный рефлюкс, и определить объем пузыря при котором он возникает. В последние годы стали широко применяться урокинематографические методы исследования. Мочевой пузырь наполняется под контролем телеэкрана, что даёт возможность точно определить объем мочевого пузыря, и уловить рефлюкс, который может быть не зарегистрирован на цисто-уретрограммах. С применением урокинематографии частота выявления рефлюкса увеличилась. Цистография и её различные модификации позволили выявить рефлюкс, и в зависимости от степени расширения мочеточников и чашечно-лоханочных систем, было предложено несколько классификаций, основанных на данных цистографии. Отрицательная сторона в том, что все указанные классификации основаны на субъективной визуальной оценке.

Другим методом, позволяющим диагносцировать наличие ПМР является радиоизотопная цистография. Данный метод исследования получил широкое распространение в связи с малыми дозами облучения, по сравнению с рентгенологическими, возможностью одномоментного определения объема мочевого пузыря и простотой выполнения. Но в то же время в литературе имеются сообщения, что радиоизотопная цистография оказывается эффективной лишь при наличии резко выраженных рефлюксов.

Значительно меньше применение в клинике находит метод ультразвуковой диагностики ПМР. По мнению некоторых авторов его преимущество заключается в том, что больной не подвергается облучению.

В комплексном обследовании больных с ПМР не менее важная роль принадлежит внутривенной урографии и урокинематографии. Marshall, 1962, приводя анализ 117 экскреторных урограмм нашел характерные признаки у 48 детей с ПМР. Для них характерны снижение тонуса и эктазия мочеточников, уменьшение почек в размерах. При исследовании верхних мочевых путей ряд авторов рекомендуют использовать урокинематографию, так как данная методика даёт возможность изучать функцию лоханки и мочеточника в динамике. Рентгеноурокинематография даёт возможность оценить динамику опорожнения верхних мочевых путей визуально, в течение определённого промежутка времени. Большое значение данный метод имеет при изучении уродинамики верхних мочевых путей при нервно-мышечных дисплазиях мочеточника, когда в стенке мочеточника резко уменьшено количество нервных волокон, и сократительная активность мочеточников при данной патологии резко снижена. Несомненно, большое значение в оценке функциональных резервных возможностей мочеточника и почки имеет фармакоурография.

Применение фармакологических препаратов в сочетании с экскреторной урографией даёт возможность не только выявить резервные возможности верхних мочевых путей, но и выбрать оптимальную тактику лечения.

Совершенно необходимым, при исследовании уродинамики верхних мочевых путей следует считать знание основного тонуса и сократительной активности мочеточника и почечной лоханки, что является дополнительной характеристикой в оценке функционального состояния мочевой системы.

Для определения внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, частоты и силы сокращений, ритма и времени сокращений, что отражает функциональное состояние верхних мочевых путей, было предложено несколько методик.

В отечественной литературе имеются публикации в которых описываются методики, позволяющие изучать моторику мочеточниковых сокращений. Некоторые авторы в экспериментальных исследованиях изучали сократительную активность мочеточников при помощи уретероонкографии. Описан также метод регистрации внутрилоханочного или внутримочеточникового давления посредством чрезкожной пункции лоханки с последующим присоединение иглы к регистрирующему прибору. Во время операции пунктировали лоханку или мочеточник и производили запись давления. Аналогичной методикой пользовались и другие авторы, с целью исключения обструкции верхних мочевых путей, они указывают, что в ряде случаев, при подозрении на обструкцию верхних мочевых путей, применение данного метода позволило подтвердить диагноз или его исключить, и тем самым избежать операции. Особенно, с целью изучения пассажа мочи по верхним мочевым путям, данный метод необходимо сочетать с радиологическими методами исследования.

Во взрослой урологической практике широкое применение получил метод уроманометрии, который позволяет производить регистрацию внутрилоханочного или внутримочеточникового давления до операции, не подвергая при этом больного болезненным процедурам. Различные модификации этого метода расширяют его возможности. Уретероманометрия является методом прямой регистрации интралюминального давления, позволяющий дать количественную оценку функционального состояния мочеточника и лоханки. Простота и достоверность информации, нашли своё отражение в работах многих исследователей. Для изучения функционального состояния мочеточников, многие авторы применяют электроуретерографию. Исследование биоэлектрической активности мочеточников при различных патологических процессах даёт возможность определить нарушения возбудительно-сократительных процессов в стенке мочеточника и определить их степень.

При исследовании функции мочеточников и состояния уродинамики верхних мочевых путей в целом, необходимо учитывать функциональное состояние нижних мочевых путей. Патологические процессы в мочевом пузыре, связанные в основном с его нейрогенной дисфункцией, ведут к нарушению уродинамики не только нижних мочевых путей, но и создают условия для более тяжёлого течения пиелонефрита. Применение цистометрии даёт возможность выявить дисфункции мочевого пузыря, которые довольно часто встречаются у детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом. Наличие обструкции на уровне пузырно - уретрального сегмента, органического или функционального характера, может быть выявлено с помощью урофлоуметрии, при которой довольно точно и объективно определяется скорость тока мочи при мочеиспусkaнии.

О значении состояния уродинамики верхних мочевых путей для решения целого ряда вопросов, связанных с патологией почек и мочеточников, отдельные авторы говорили еще около 30 лет назад. Исследования биоэлектрической активности мочеточников свидетельствует о том, что возбудительно-сократительные волны мочеточников берут начало в лоханочно - мочеточниковом сегменте, и перистальтически распространяются в дистальном направлении, но существует также мнение, что сокращения мочеточника носят цистоидный характер. Вероятно, можно считать, что пассаж мочи по мочеточникам осуществляется как цистоидным, так и перистальтическим характером сокращений мочеточников.

Всё выше указанное свидетельствует о трудностях в исследовании функции мочеточников и сложности процессов, происходящий в самом органе.

Уродинамические нарушения верхних мочевых путей при ПМР зависят не только от степени рефлюкса, но и от множества других факторов, и в первую очередь от функционального состояния мочевого пузыря. В работах, посвященных вопросам уродинамики было выявлено, что давление внутри мочеточника и его сократительная активность, во многом зависят от изменения внутрипузырного давления. Исследование функции мочеточников в зависимости от внутрипузырного давления показало, что с увеличением давления в мочевом пузыре первоначально усиливается сократительная активность мочеточников, как компенсаторная реакция на преодоление более высокого давления.

Однако достаточно быстро, сократительная активность мочеточников резко падает, и остаётся высокое внутримочеточниковое давление. Длительное воздействие повышенного давления в мочевом пузыре приводит к расширению и удлинению мочеточников, что проявляется его извитостью на рентгенограммах.

Похожая картина возникает при создании экспериментальной модели обструкции на животных. Заслуживает внимания тот факт, что у больных, у которых на экскреторных урограммах изменения со стороны мочеточников были минимальны, исследования функции мочевого пузыря и мочеточников выявили значительные нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Уретерометрограммы полученные при уретероманометрии у больных с ПМР в сочетании с высоким внутрипузырнам давлением, характеризуются стойкими извращениями всех её компонентов.

Всё вышеуказанное подчёркивает важность поддержания низкого давления в мочевом пузыре, особенно у больных с малым его объемом для функции верхних мочевых путей.

Необходимость изучения уродинамики подчёркивается многими авторами, так как прогноз заболевания во многом зависит от функционального состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря. Остановить развитие патологического процесса необходимо как можно раньше, не допуская глубоких нарушений уродинамики. К настоящему времени существует три направления в лечении ПМР у детей: консервативное, оперативное и эндоскопическое. Первый и третий имеют как положительные, так и отрицательные стороны. С помощью операции можно быстро ликвидировать рефлюкс, но при этом существует определенный риск развития осложнений (рецидив рефлюкса, стеноз дистального отдела мочеточника). Но даже при успешном исходе в большом проценте случаев сохраняются расстройства уродинамики, рецидивирующее течение инфекции мочевых путей, может прогрессировать ранее начавшийся нефросклероз. Иными словами существует явное несоответствие между высокой результативностью хирургической коррекции рефлюкса и ликвидацией осложнений. Консервативное лечение также имеет негативные стороны, связанные с необходимостью длительного применения химиопрепаратов и антибиотиков без твердой гарантии для каждого случая на исчезновение рефлюкса без почечных осложнений.

Вероятно, поэтому большинство урологов предпочитает комбинированный вариант лечения: на первом этапе - антибактериальная терапия и восстановление функции мочевого пузыря, на втором, при неэффективности лечения в течении 6-12 месяцев, - антирефлюксная операция. В последние годы хирургической коррекции рефлюкса появилась альтернатива в виде эндоскопического восстановления клапанной функции соустья введением тефлоновой пасты под мочепузырный отдел мочеточника. Некоторые авторы вместо пасты вводят компоненты крови, биологический клей, коллаген и др. Этот вид ликвидации рефлюкса может быть использован в комбинированном лечении вместо операции. Однако, данная рекомендация носит перспективный характер, поскольку результаты лечения различными эндоскопическими методами остаются противоречивыми. Несомненно одно - это направление лечения заслуживает пристального внимания, так как в его основе лежит идея быстрого и бескровного устранения рефлюкса, а само вмешательство относится к разряду малой хирургии. Если при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в ряде работ обсуждается вопрос о возможности консервативного лечения, то при механическом сужении соустья врожденного генеза до недавнего времени не было других методов лечения, кроме оперативных. Однако оперативное лечение обструктивного мегауретера далеко не всегда позволяет восстановить нормальный процесс мочевыведения по верхним мочевым путям, а колиячество послеоперационных осложнеий остается высоким и колеблется в пределах 10-40 процентов.

Развитие эндоскопической техники и лучшее понимание механизмов расстройств уродинамики позволили также, как и при ПМР, поставить вопрос о возможности практически бескровного восстановления проходимости соустья эндоскопическим методом. Внедрение в клиническую практику исследований УВС позволило во многом пересмотреть представление о механизмах недостаточности этого сегмента. Так установлено, что она обусловлена нарушением взаимоотношений между детрузором и внутрипузырным отделом мочеточника, которое обозначается термином (экстравезикализация внутрипузырного отдела мочеточника). В отличие от прежних представлений, предполагавших, что это состояние у больных с ПМР встречается в одном фиксированном варианте, когда дистальный отдел мочеточника по отношению к детрузору находится всегда в порочном положении, результаты профилометрии продемонстрировали преимущественно динамический ее характер. Эстравезикализация может наблюдатся только при опорожненном, только при наполненном мочевом пузыре, и лишь в тяжелых случаях (у 15 процентов больных), измененное положение внутрипузырного отдела мочеточника по отношению к детрузору действительно не меняется в разные фазы деятельности мочевого пузыря. Все антирефлюксные операции построены на едином принципе, заключающимся в обязательном удлинении внутрипузырного отдела мочеточника. Возникающий при этом рубцовый периуретеральный процесс надежно фиксирует мочеточник в строго определенном положении и препятствует его "вывиху" из мочевого пузыря. Суть эндоскопического лечения ПМР, каким бы методом оно не проводилось, состоит в образовании рубцового периуретерального процесса, препятствующего экстравезикализации. Эффект лечения тем выше, чем надежнее фиксация мочеточника в мочевом пузыре. В одних случаях это достигается введением под соустье тефлоновой пасты, компонентов крови, легкой термической коагуляцией тканей. Все действия направлены на создание периуретерального процесса и в определенной степени это напоминает то, что происходит вследствие оперативного вмешательства и, наряду с повышением сопротивления УВС ликвидируются силы, дающие импульс моче для течения в обратном направлении. У большинства больных экстравезикализацию можно сравнить с периодически наступающим вывихом внутрипузырного отдела мочеточника из мочевого пузыря, когда и происходит нарушение антирефлюксной функции соустья и движение мочи в ретроградном направлении, то есть пузырно - мочеточниковый рефлюкс.

Хирургическая коррекция рефлюкса далеко не всегда влечёт за собой быстрое восстановление нормального пассажа мочи и функции почек, поскольку за период своего существования рефлюкс может приводить к труднообратимым изменениям моторики верхних мочевых путей. В ряде случаев в послеоперационном периоде происходит временное нарастание уростаза различной степени выраженности и обострения пиелонефрита.

Elof, Tallgren 1981, пытались критически оценить результаты антирефлюксных операций в отношении рецидивирующей инфекции в послеоперационном периоде и пришли к выводу, что ликвидация ПМР у детей играет меньшую роль в предупреждении мочевой инфекции, нежели предполагали раньше. Это обусловлено тем, что механизмы нарушения уродинамики верхних мочевых путей сложны и зависят не только от локальных изменений в устьях, но и от врождённых дефектов, либо от вторичных изменений стенки мочеточника, распространённости её поражения.

Послеоперационные нарушения транспорта мочи по верхним мочевым путям могут быть вызваны суммой причин, среди которых можно выделить связанные с хирургическим вмешательством, с реакцией на послеоперационную травму и с медикаментозным воздействием.

Имеются сообщения о том, как изучалась моторная функция верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии, микционной цистографии, радиоизотопной ренографии после антирефлюксных операций по Politano и Коуэну на 41 мочеточнике (Румянцева, Карташёв 1982). Установлено, что ранние сроки после операций (3-3 недели) основной причиной гидродинамических нарушений является отёк вновь созданного соустья, нарушение функции везико - уретерального сегмента за счёт операционной травмы.

Наибольшую опасность представляют нарушения уродинамики в ближайшие сроки после операции за счёт стенозирования устья, что требует дифференциальной диагностики с динамическими нарушениями функции мочеточника (Брук, Ли 1982). В отделе урологии и хирургической нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ на основании уродинамического контроля с помощью радиоизотопной ренографии, выполненной в условиях фармакологической блокады, проведенного после антирефлюксных операций методами Politano и Коуэну на 66 мочеточниках у 54 больных доказано, что нарушение уродинамики верхних мочевых путей у детей с ПМР в послеоперационном периоде чаще всего обусловлено динамическими нарушениями функции мочеточника, что требует соответствующей медикаментозной коррекции.

При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции Г.Н.Румянцева и В.Н.Карташёв 1982, отмечают ликвидацию ПМР и ремиссию пиелонефрита, однако нормализация функции верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии происходила не ранее, чем через год после операции, а ренографическая кривая восстанавливалась не ранее чем через 3 года.

В катамнезе через 1-4 года во всех случаях (52 реимплантации по Коуэну у 40 детей с ПМР 2-3 степени, отмечено устранение ПМР, восстановление эвакуаторной функции мочевых путей (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, И.В.Казанская 1982). Простота выполнения вмешательства на дистальном отделе мочеточника этим методом, отсутствие операционных осложнений, высокая эффективность восстановления вентильной функции уретеро-везикальных соустий и уродинамики позволяет считать её одной из наиболее перспективных для лечения ПМР и рекомендовать для более широкого применения.

А.Н.Мухартов и соавт. 1982. Выполнено 42 операции создания пузырно-мочеточникового соустья у 40 больных методами Рикардо-Блохина, пластикой по Боари, туннельным способом с образованием интрамурального отдела мочеточника. Проведён анализ указанных методов восстановительных операций на мочеточнике с учётом выявления ПМР, показателей функционального состояния почки на стороне поражения, возникновения стенозирования соустья. Результаты свидетельствуют о преимуществах восстановления пузырно-мочеточникового соустья туннельным способом.

А.Г.Пугачёв и соавт. 1982. Отмечено, что в случаях двухсторонних нарушений уродинамики в мочеточниково-пузырном сегменте у детей они являются сторонниками поэтапной коррекции. В первую очередь хирургическое вмешательство производится на стороне с более выраженным нарушением замыкательной функции мочеточниково-пузырного сегмента. Наблюдения авторов показывают, что после антирефлюксной операции с одной стороны у 56,3 % больных рефлюкс исчезает и с противоположной стороны.

Heusle, Berdon, 1982, считают, сто в том случае, когда мочеточники реимплантируются слишком латерально и близко ко дну мочевого пузыря, может развиться j-образная деформация дистального дистального отрезка мочеточника, как результат ятрогенной обструкции, что в конечном счёте может привести к прогрессирующей дилятации верхних мочевых путей, снижению функции почек. Среди уретероцистонеостомий, основанных на удлинении субмукозного сегмента мочеточника, который по существу служит пассивным клапаном для предотвращения ретроградного заброса мочи, наиболее часто используется операция Politano. Оценка функционального состояния почек и уродинамики проводилась по 3 бальной системе, в основу которой были положены результаты клинического обследования больных, социальной реабилитации, показатели рентгенорадиоизотопных методов исследования и данные лабораторного контроля, выраженность и степень мочевой инфекции. Выводы: неблагоприятный исход операции был при уретероцистонеостомии без антирефлюксного барьера.

Уретероцистонеостомия с антирефлюксной коррекцией даёт хороший результат при умеренном расширении мочеточника. К.С.Ормонтаев, А.П.Ерохин, 1980, в отчёте о результатах командировки в Швецию (отделение детской хирургии Каролинской больницы, г.Стокгольм) указывают, что в случае безуспешной длительной консервативной терапии при ПМР 4-5 степени производится реимплантация мочеточника по Politano или Коуэну с резекцией дистального отдела мочеточника. Эффективность лечения определяется выраженностью врождённых и приобретённых изменений мочеточника и почечной паренхимы. Получаемые результаты несколько лучше, чем в специализированных отделениях нашей страны, что можно объяснить качеством применяемого шовного материала.

Erichen, Geuster 1980. 51 больному произведён реуретероанастомоз по Politano с положительным эффектом в 80 % (у больных с вторичным рефлюксом результаты были несколько хуже). Полагают, что эффективную антирефлюксную терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки, чтобы предотвратить поражение почечной паренхимы.

Т.П.Мочалова, Л.М.Гориловский, 1981, в отчёте о 5 конгрессе Чехословацких урологов в г.Брно приводят выдержки из докладов, откуда следует, что при двухстороннем ПМР предпочитают операцию Грегуара, которую выполняют независимо от стадии ПМР с хорошими отдалёнными результатами. Unger, Muller с соавт. отметил минимальное число осложнений после операции Коуэна у 28 детей. Schueider при наличи у детей нейрогенного незаториоженного мочевого пузыря, осложнившегося ПМР, успешно применяют методику Грегуара.

Kalicinski 1981, на основании собственной 14 летней практики и анализа литературных данных указывает на то, что методика Politano даёт хорошие результаты более, чем в 90 % случаев. Возможные осложнения: обструкция в области пузырно-мочеточникового сегмента. Причины: рубцевание в области субмукозного слоя анастомоза, рубцевание мышц мочевого пузыря, персистирующий ПМР вследствие погрешности при операции. Heudren 1980, сообщает, что в опытных руках осложнения после операции Коуэна обычно не превышает 1-2 %. При уретероцеле у девочек и клапанах уретры у мальчиков процент осложнений может быть выше. Причиной осложнений обычно является нарушение техники операции. Обструкция может быть в результате перегиба в месте вхождения мочеточника, в результате сдавления паравезикальным сосудов, а иногда - стенозом в области самого устья. Рецидив рефлюкса бывает при расположении мочеточника в боковой стенке мочевого пузыря и, или из-за создания слишком короткого подслизистого тоннеля. Большинство этих случаев требует повторной операции. Mundy 1981 провел 300 экстравезикальных антирефлюксных операций по Грегуару на 520 мочеточниках. Устранение ПМР без осложнений в 99 % случаев. Отмечавшиеся осложнения: обструкция пузырно-мочеточникового соустья, персистирующий ПМР, рефлюкс на контрлатеральной стороне, свищи. Carpentier 1981, представил результаты 1-2 годичного наблюдения за 10 детьми, оперированных по поводу 2х стороннего ПМР методами Politano и Коуэна. У всех больных ПМР был ликвидирован, самочуствие детей хорошее, установлено определённое улучшение функции почек, которая со временем нормализовалась.

Betfink 1982, проведен сравнительный анализ результатов 100 реимплантаций методом Politano и 100 реимплантаций по методу Коуэна. В обеих группах преобладали дети с ПМР 2 ст. В 1 группе детей эффект в 88 % случаев, во 2 группе в 97 %. Сделано заключение, что метод Коуэна даёт лучшие результаты, чем метод Politano. Метод Коуэна более простой по выполнению и требует значительно меньше времени. При методе Коуэна необходимы минимальные мобилизация мочевого пузыря и диссекция мочеточника, риск деваскуляризации и последующего фиброза и обструкции меньше.

Fause, Salah, Revol. 1982, провели 2х стороннюю операцию Коуэна в 1 подслизистом тоннеле у 136 человек. При контрольном обследовании осложнения отмечались только в 2 случаях.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что хирургическое восстановление функции уретеровезикального соединения у пациентов, подвергшихся оперативному лечению, устраняет ПМР в 95% случаев. Некоторое улучшение результатов операции возможно более точным выбором способа операции в каждом конкретном случае. Несмотря на большой процент успешно проводимых операций, в настоящее время в некоторых работах отмечается, что в отдалённые сроки после оперативных вмешательств, продолжает сохранятся лейкоцитурия, и остаются нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Выбор тактики лечения каждого больного должен определяться в каждом отдельном случае и в зависимости от характера и степени вызванных нарушений. Большинство клиницистов сходятся во мнении, что лечение необходимо с консервативных мероприятий направленных на ликвидацию инфекции мочевых путей. Одновременно следует устранять препятствия оттоку мочи, если такие имеются в области шейки мочевого пузыря или дистальном отделе уретры. Принимая во внимание тот факт, что в ряде случаев причиной ПМР является цистит, предпринималось местное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса в мочевом пузыре. Длительное применение антибактериальной терапии в сочетании с бужированием уретры и режимом принудительного мочеиспускания дают эффект равноценный, получаемомму при оперативном лечении. Отсутствие положительного результата при консервативном лечении рассматривается большинством авторов, как показания к оперативному лечению (Пытель 1966, Вишняков 1966. А.Г.Пугачёв 1975). Однако, как уже указывалось, в ряде случаев операция не даёт желаемого результата, хотя безусловно благоприятно влияет на уродинамику верхних мочевых путей.

Исходя из новых сведений о физиологии мочеточников, появились сообщения об успешном лечении нарушений уродинамики верхних мочевых путей, путём воздействия на мочеточник симпатотропными препаратами, которые улучшают его функцию. Так же существует мнение, что улучшение сократительной активности мочеточников может приводить к исчезновению рефлюксов. Отмечается положительный эффект лечения ПМР электростимуляцией мочеточника (Melick, 1966). Исследование больных в условиях дегидратации и при введении осмодиуретиком на фоне водной нагрузки, показало большой лечебный эффект повышенного диуреза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При атонии мочеточников, особенно воспалительного характера, положительное воздействие отмечено при применении антихолинэстеразных препаратов.

Учитывая, что применение различных фармакологических препаратов даёт положительный эффект, и в ряде случаев с улучшением сократительной активности мочеточников ПМР либо может исчезать, либо степень рефлюксации уменьшается. Ю.А.Пытель в 1971 году вполне обоснованно предлагает выжидательную тактику при первичном рефлюксе. В лечении расстройств уродинамики верхних мочевых путей, следует уделять большое внимание восстановлению функции мочевого пузыря, поскольку мочеточники находятся в прямой зависимости от функционального состояния детрузора.

Таким образом, вопросы уродинамики мочевых путей при ПМР, во многом предопределяются функциональным состоянием мочеточников. В настоящее время нельзя ограничиваться только рентгенологическими методами исследования. Необходимо применение простых и высокоинформативных методов регистрации функционального состояния и активности мочеточников, дающих объективную оценку состояния уродинамики верхних мочевых путей. Комплекс



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть
Светлана 29.09.10, 02:46

Добрый день!
Можно у вас спросить? Дочке 5,5 лет, в год и полтора делали выявили ПМР 2-3 ст. обоих мочеточников. Сделали эндоколлагенопластику.
Скажите, сейчас появились какие-то новые методы лечения ПМР 2-3 ст.?
Нам предстоит еще одна операция в Чебоксарах (мы тут  живем), вот задумались, может нам нужно что-то другое?
Буду благодарна за совет

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100