реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Нарушение уродинамики. Этиологический и патогенетический фактор инфекции мочевыводящих путей у детей

Нарушение уродинамики. Этиологический и патогенетический фактор инфекции мочевыводящих путей у детей

Нарушения уродинамики и их роль в возникновении и поддержании микробно-воспалительных заболеваний мочевыводящей системы – вопрос не новый. Более полувека назад, когда было предложено само понятие – «нейрогенный мочевой пузырь» (Э.Л.Лурье, 1949), дисфункциональное состояние нижних мочевых путей не воспринималось клиницистами как основной или даже значимый фактор инфицирования. В дальнейшем, по мере изучения этиологии и патогенеза инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), представления начали меняться. Появление и широкое внедрение функциональных методов диагностики в урологии и педиатрии в начале 70-х годов практически определило направление поиска. Как известно, в большом проценте случаев весьма распространенная патология детского возраста – пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается хроническим пиелонефритом и циститом. Исследования, начатые в эти годы в педиатрии для доказательства ведущей роли механической обструкции у детей, аналогичного тому, который имеет место у пожилых больных с аденомой предстательной железы, привели к совершенно противоположным результатам. Анатомическая обструкция, как основная причина нарушений уродинамики в педиатрии, перестала быть значимой. Ее место заняла обструкция функциональная, приводящая к не менее тяжелым последствиям - хронически рецидивирующим вариантам течения пиелонефрита с возможным исходом в виде почечной недостаточности.

Появление рентген-кинематографических, а в дальнейшем и рентгентелевизионных методов исследования уродинамики верхних и нижних мочевых путей подтвердили не только факт существования функциональных уропатий у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, но и позволили определить взаимосвязь уродинамических нарушений мочеточника, лоханки, детрузора. В работах конца 80-х и начала 90-х годов нарушения уродинамики, в частности функционального характера, рассматриваются уже как основной компонент, присутствующий при возникновении острого или хронического рецидивирующего цистита при отсутствии механического препятствия оттока мочи. Было убедительно показано, что интермиттирующий тип внутрипузырной гипертензии в сочетании с дисфункцией сфинктера завершается развитием воспаления (Е.Л.Вишневский, 1991). Это приводит к ишемии стенки детрузора, созданию условий для развития бактерий и, как следствие, формированию уриногенного механизма инфицирования верхних мочевых путей. Анализ частоты развития микробно-воспалительных заболеваний у детей с дисфункциями мочевого пузыря показывает, что осложнения развиваются чаще при гиперрефлекторной форме, при наличии неадаптированных сокращениях детрузора.

Можно назвать несколько причин, по которым первоначальные представления об этиологии и патогенезе ИМВП к настоящему времени перестали удовлетворять специалистов: расширение диагностических возможностей в урологии и педиатрии, исследование патогенетических звеньев воспалительного процесса и т.д. Но основная причина состоит в недостаточной или просто низкой эффективности терапии осложненных форм ИМВП одними антибактериальными препаратами. На сегодня неоспоримо доказано, что основным путем инфицирования является восходящий, а соответственно патогенетически значимым является уродинамический компонент.

Работы по уродинамике нижних мочевых путей, выполненные в 80-е годы, имели направленность в плане детской урологии и детской хирургии, в основном касались ПМР и вопросов недержания мочи. Поэтому диагностика уродинамических расстройств являлась «узкоспециализированной» и затрагивала проблемы коррекции дисфункции мочевого пузыря и лечения клинических проявлений расстройств микции, в основном при синдроме императивного мочеиспускания у детей. Обусловлено это также и тем, что неудовлетворительные результаты хирургического вмешательства на верхних мочевых путях объяснялись нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерными диссинергиями. Тот факт, что резистентность слизистой мочевого пузыря при нарушенном оттоке мочи к развитию воспаления значительно снижается, известен с прошлого столетия. Было отмечено рядом авторов, что хронический цистит выявляется у детей с хроническим пиелонефритом в сочетании с ПМР в 69,5% случаев и без ПМР в 42,1%. Высокий процент встречаемости нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы заставил считать эти заболевания взаимообусловленными. Что состояние уродинамики верхних мочевых путей прямым образом зависит от функциональных нарушений мочевого пузыря было убедительно доказано В.В.Ростовской (1991).

Последнее десятилетие ознаменовалось появлением ряда научных работ, отразивших интерес к нейроурологическим аспектам ПМР детских урологов и хирургов. Как было установлено О.А.Яндиевым (1991), в формировании нейрогенного мочевого пузыря ведущую роль играет состояние люмбо-сакрального отдела спинного мозга. Установлена и доказана роль рефлексогенных зон мочевого пузыря, в частности область треугольника Льето и устья мочеточников. Как следствие этого, появились и начали широко внедряться новые методы лечения рефлюкса, более эффективные и безопасные. Определился интерес к уретеровезикальному соустью не только как к анатомическому образованию, а более как к фунциональному узлу, регулирующему микционный цикл.

Комплексное лечение таких состояний, как внутрипузырная гипертензия, детрузорно-сфинктерный дисбаланс, остаточная моча, варианты функциональной обструкции нижних мочевых путей, когда хирургическое лечение не показано, остаются вне поля зрения педиатра и гарантированно обеспечивают рецидив или реинфекцию мочевыводящей системы. Практически все дисфункциональные заболевания, заполняющие нишу вплоть до ПМР, остаются без внимания врача. Если даже предположить невозможное, что ПМР выявляется всегда надежно, то все равно придется признать пробел в диагностике всей патологии, занимающей промежуточное положение между «нормальным» и «патологическим» мочеиспусканием.

Имеются данные о том, что урологическая патология в поликлинике выявляется только у 23% детей с ИМВП, в действительности процент заболеваний составляет не менее 60-80%. Отсутствие скринирующих тестов нарушений уродинамики признается как одна из причин поздней диагностики.

Уродинамические, как высоко информативные функциональные исследования мочевыводящей системы со временем становятся обязательными при изучении отдельных сторон патогенеза расстройств мочеиспускания. Вполне естественным стало то, что в 1991 году появилась первая отечественная уродинамическая система «Рельеф», на которой выполнялись практически все стандартные функциональные исследования нижних и верхних мочевых путей.

С этого этапа свое применение уродинамические методы нашли и в нефрологии детского возраста (Материалы 1 конгресса педиатров-нефрологов, 1996). Появление в последние годы научных работ, посвященных поиску зависимостей между различными вариантами нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевыводящих путей тому прекрасное доказательство (М.С.Игнатова, 1997, В.М.Белостоцкий, 1999).

Соответственно были предложены и критерии тяжести уродинамических нарушений у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по отдельному показателю внутрипузырного давления. Введены новые показатели – удельного давления, как эквивалента внутрипузырной гипертензии (Е.Л.Вишневский, В.В.Данилов, 1995).

Связано это с тем, что отдельно уродинамическое исследование далеко не всегда дает ключ к пониманию процессов, происходящих в мочевыводящей системе. Достаточно указать, что прямой связи между данными какого-либо одного вида исследования и стадией процесса нет. Имеет значение только совместное изучение клинических симптомов, результатов функционального исследования, данных анамнеза. Отсюда диктуется необходимость проведения исследований с различными фармакологическими препаратами – так называемых уродинамических функциональных проб, для оценки состояния мочевыводящей системы в динамике. На IX Международном конгрессе инфекционных и паразитарных заболеваний (Мюнхен, 1986), было отмечено приоритетным направлением создание методов ранней диагностики ИМВП на основе простых и точных способов массового обследования населения. В этот период получила свое дальнейшее развитие и клиническая уродинамика, были предложены системы оценки клинической симптоматики в урологии (система индексов Boyarsky, 1977, Madsen-Iversen, 1982). Но внедрение системы клинической оценки функции мочевого пузыря в педиатрическую практику началось только спустя десятилетие (Е.Л.Вишневский, 1996; В.В.Данилов, 1999).

Появление специальной аппаратуры для неинвазивной диагностики (реализация ультразвуковых интроскопических и радиоизотопных методов) позволило значительно расширить диапазон исследований нижних мочевых путей, рано выявлять аномалии развития мочевыводящей системы. Вполне обоснованные опасения врачей, работающих с ИМВП у детей, обусловлены риском, связанным с катетеризацией мочевого пузыря. В связи с этим, большинство стандартных уродинамических методик часто оказываются неприемлемыми в виду своей инвазивности.

Вполне закономерным стало «выделение» в специальной литературе отдельного раздела: уродинамики в педиатрической медицине (M.Horowitz, A.J.Combs, E.Shapiro, 1998). Объем проводимых и рекомендуемых исследований весьма внушителен: цистометрия, электромиография тазового дна, исследования зависимости давление – поток, многоканальные исследования, видеоуродинамика. Многие методики просто невыполнимы в стадии обострения, а это не позволяет широко пользоваться такой технологией. Расширение применимости урофлоуметрии, как самого древнего способа функциональной диагностики нижних мочевых путей, на этом фоне выглядят вполне обнадеживающе. Примером может служить вариант флоуметрического скрининг-исследования в сочетании с ритмами спонтанных мочеиспусканий, предложенный Г.А.Журавлевой (1997), который предназначен для раннего выявления урологической патологии у детей.

Знаменательным явлением последних 5 лет можно отметить тенденцию к мониторинговым исследованиям, проводимым на современной измерительной базе (зарубежные модели ”Da Capo” и ”Urodec 500” фирмы Dantec Electronics). Лейкоцитурия или бактериурия при этом исследовании не являются противопоказанием к обследованию. Впервые неинвазивный мониторинг в педиатрии был выполнен в 2001 году на базе Детской краевой клинической больницы г. Владивосток с помощью отечественного флоуметра и разработаны методики оценки суточной динамики показателей мочеиспускания у детей в норме и при патологии.

Амбулаторный уродинамический мониторинг (АМ) начал внедряться в клиническую практику в начале 80-х годов и на сегодняшний день практически все исследования стандартной уродинамики выполнимы в домашних условиях. Установлено, что мониторинг позволяет не только оценить обе фазы микционного цикла, но и заменить весьма сложные и дорогие методы синхронной видеоуродинамики (H.S.Khullar, L.Cardozo, 1995; О.Б.Лоран, 1998). АМ позволяет установить варианты функциональных нарушений нижних мочевых путей, не видимые при стандартном обследовании в кабинете уродинамики.

Основополагающие принципы лечения детей с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей изложены в работе «Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря» под ред. М.Д.Джавад-Заде и В.М.Державина (Москва, 1989). Интересен акцент на то, что восстановление уродинамики может сопровождаться обратным развитием воспаления даже без применения антибактериальной терапии. Связано это с тем, что сам характер инфекционного поражения мочевыводящей системы имеет свои особенности. Рецидивирование или реинфекция, несмотря на принципиально различный подход к выбору антибиотика в том и другом случае, тем не менее требует обеспечения уродинамического компонента терапии – улучшение или восстановление пассажа мочи, что приводит к значительно лучшим результатам. Так, например при лечении ИМВП антибиотиками из группы фторхинолонов при острых неосложненных вариантах заболевания у взрослых, эффективность достигает в большинстве случаев 90-100%, но при хроническом течении с нарушением оттока мочи эффективность резко падает до 60-74%, а рецидивы инфекции возникают через 5-6 дней.

Согласно литературным данным (M.Westenfelder, W.Zeman, 1992), клинический эффект при острых и хронических формах коррелирует с элиминацией возбудителя, вместе с тем приходится учитывать и персистенцию возбудителя.Исследованием, выполненным в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (В.М.Белостоцкий, 1999), было доказано, что на персистенцию возбудителя оказывает влияние нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а нарушения уродинамики определяют клиническую форму течения воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Интересно то, что функциональные нарушения уродинамики в последние годы специально изучаются как фактор, способствующий развитию пиелонефрита и цистита (S.Hanson, 1999). Прошедший международный симпозиум по инфекции мочевыводящих путей (Москва, 1999), определил стратегию терапии ИМВП. Уродинамический фактор, как важный и патогенетически влияющий на весь ход лечения, был указан неоднократно.

Методов лечения нейрогенного мочевого пузыря, направленных на нормализацию накопительной фазы, предложено в разные годы довольно много. Причинами низкой эффективности терапии по некоторым данным являются: незрелость системы регуляции мочеиспускания, сложность диагностики, отсутствие у врачей разных специальностей четких представлений о клинических проявлениях нейрогенных микционных расстройств.

Результаты применения пикамилона (натриевая соль N никотиноил-гамма-аминобутировой кислоты) подтверждают, что нарушение адаптации детрузора и резервуарной функции мочевого пузыря прямо связаны с расстройствами пузырного кровообращения (Н.Б.Гусева, 1998), доказан эффект потенцирования действия атропина этим препаратом у детей (В.В.Данилов, 1999). Фармакоуродинамические исследования позволили частично осветить неясные стороны патогенеза и соответственно объяснить причины неэффективности фармакологической коррекции при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Глубокое изучение патогенеза ПМР внесло свой вклад в решение проблемы эффективной терапии ИМВП у детей. Рефлюкс и воспаление мочевого пузыря тесно связаны (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, Т.Н.Гусарова, 1991, 1993), а следовательно, лечение амтибактериальными препаратами эффективно в комбинации с методами физиотерапии и практически определяют концепцию терапии ПМР: антибактериальная терапия, местное лечение, коррекция нарушений уродинамики. Результаты позволяют сделать выводы о его высокой эффективности, составляющей в целом 76%.

Весьма знаменательным фактом может служить «признание» нарушения уродинамики первым фактором среди всех причин возникновения осложненных инфекций мочевыводящих путей во второй половине 90-х годов (О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, 1999). Лечение ИМВП подразумевает проведение антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики. Исключением являются только варианты ИМВП, получившие название катетер-ассоциированных.

По всей видимости, только комплексное и разностороннее воздействие на все звенья патогенеза может обеспечить эффект лечения при инфекции мочевыводящих путей.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100