реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Инфекция мочевыводящих путей: патогенетическое решение проблемы эффективной терапии

Инфекция мочевыводящих путей: патогенетическое решение проблемы эффективной терапии

Известно, что воспалительные заболевания мочевыводящих путей занимают ведущее место в структуре детской патологии с тенденцией к росту. По данным зарубежных и отечественных авторов, таких как M.B. Chancellor, J.G. Blaivas (1995), О.Б. Лоран (1999) нарушения уродинамики при инфекции мочевыводящих путей являются не только пусковым механизмом патологического процесса, но и постоянно действующим фактором. Возникновение инфекционных поражений мочевой системы и вторичных урологических осложнений, таких как ПМР, как утверждают Е.Л. Вишневский (1989), Д.В. Марушкин (1993) обусловлено в большинстве случаев синдромом хронической микционной недостаточности на фоне дисфункции мочевого пузыря. Однако, на сегодняшний день, отсутствует единый подход к оценке степени тяжести детрузорно-сфинктерного дисбаланса в формировании патологического акта мочеиспускания у детей и, соответственно, нет единого алгоритма проведения комбинированных исследований детрузора и сфинктера при дисфункциях мочевого пузыря. Остаются диагностические проблемы выявления бессимптомно протекающих вариантов уродинамических нарушений нижних мочевых путей и определения их роли в поддержании хронических воспалительных процессов. Стандартные методы исследования уродинамики нижних мочевых путей весьма статичны, ограничены рамками специализированного кабинета, многие из них инвазивны и имеют противопоказания к применению во время обострения. Это исключает возможность длительного уродинамического мониторинга, снижает достоверность отражения всего многообразия функциональных расстройств мочеиспускания у детей и ограничивает контроль за эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Своевременная диагностика и коррекция микционных нарушений является назревшей необходимостью для улучшения результатов терапии инфекции мочевыводящих путей и прогноза заболевания.

Целью работы явилась разработка алгоритма диагностики и дифференцированной тактики лечения уродинамических нарушений нижних мочевых путей у детей с инфекцией мочевыводящих путей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Провести сравнительный анализ показателей клинического и аппаратного уродинамического мониторинга.

2. Определить критерии тяжести детрузорно-сфинктерного дисбаланса у детей с дисфункциями мочевого пузыря.

3. Разработать методы неинвазивного уродинамического мониторинга у детей с расстройствами мочеиспускания, осложненными инфекцией мочевыводящих путей.

4. Представить оптимальный алгоритм диагностики уродинамических нарушений у детей с инфекцией мочевыводящих путей на основании методов клинической и аппаратной уродинамики, а также неинвазивного мониторинга.

5. Обосновать применение комплексной физио- и фармакотерапии для лечения детей с инфекцией мочевыводящих путей с учетом детрузорно-сфинктерного дисбаланса.

Для достижения цели и выполнения поставленных задач, были обследованы 224 ребенка в возрасте от 4 до 14 лет. 180 детей (1 группа) не имели расстройств мочеиспускания и, при проведении специального урологического обследования у них не было выявлено заболеваний мочевой системы. Результаты урофлоуметрического исследования были определены как «нормальные» по значениям потока и объемов. Для отработки критериев оценки неинвазивного уродинамического мониторинга в различных возрастных подгруппах этих детей нами было проанализировано 657 флоуграмм.

Вторую (основную) группу составили 44 ребенка, страдающих микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевыводящей системы. При оценке эффективности лечения учитывались длительность наблюдения, частота обострений, выраженность симптомов микционных расстройств до и после коррекции уродинамики и в процессе уродинамического мониторинга на протяжении нескольких лет. За этот период было выполнено 857 исследований уродинамики.

Детей основной группы в возрасте от 4 до 7 лет было 20, что составило приблизительно 46%, от 8 до 11 лет - 15 (34,1%), от 12 до 14 лет – 9 (20,4%). Обращает на себя внимание тенденция к уменьшению количества детей с ИМВП по мере приближения к пубертатному периоду.

Явное преобладание девочек (90,9%) в группе объясняется более высокой частотой заболевания инфекцией мочевыводящих путей вследствие анатомо-физиологических особенностей строения нижних мочевых путей.

Причинами, по которым пациенты первоначально обратились к врачу были: изменения в анализах мочи – 29 (около 66%), энурез наблюдался у 1/5 (20,5%), немотивированные подъемы температуры 3 (7%), нарушение функции тазовых органов 2 (4,5%), болезненное мочеиспускание 1 (2,3%). Однако нами было отмечено, что с жалобами на энурез к врачу обратились только 9 пациентов, хотя в группе наблюдения из 44 человек 29 больных в анамнезе имели ночное недержание мочи в сочетании с императивным недержанием, 10 - только энурез. Императивное недержание мочи было у 3 детей. Отсутствовали клинические проявления расстройства мочеиспускания только в 2 случаях.

Длительность заболевания ИМВС к моменту наблюдения составила от 1 месяца до 12 лет. Обострения до 2 раз в год и до 4 раз наблюдались с одинаковой частотой приблизительно в 1/3 случаев соответственно, число обострений 6-8 раз отмечено у 1/5 части детей, непрерывно рецидивирующее течение выявлено у 8 детей. Время, от начала проявления микционных нарушений, до момента обращения к врачу, составляло от 1 года до 11 лет. Лечение, направленное на восстановление координации в системе «сфинктеры-тазовое дно», ни у одного ребенка ранее не проводилось.

При дифференцировании вариантов дисфункции мочевого пузыря в соответствии с предложенной Е.Л. Вишневским (1984) классификацией, обнаружено 34 гиперрефлекторных, 7 норморефлекторных и 3 случая дисфункции по гипорефлекторному типу. Распределение детей по возрасту выявило известную закономерность уменьшения числа пациентов с гиперрефлекторными нарушениями, вследствие созревания микционных центров спинного мозга (В.М. Державин, 1974; К.И. Абдуллаев,1987; Е.Л. Вишневский, 1982; Н.Б. Гусева, 1998). При этом удельный вес хронического пиелонефрита и хронического цистита в сочетании с гиперрефлекторным мочевым пузырем составил 33 и 17 случаев соответственно, в группе с норморефлекторным постуральным мочевым пузырем 6 и 3 случаев и гипорефлекторным по 2 случая. Все 22 случая хронических циститов диагностированы в сочетании с хроническим пиелонефритом. Наличие инфекционного процесса в мочевыводящей системе объективно подтверждалось бактериологическими исследованиями, проводимыми неоднократно в стационаре.

Материалом служили истории болезни, анкеты, где фиксировалась клиническая характеристика, данные объективных методов обследования, уродинамического мониторинга. Клиническая картина расстройств мочеиспускания оценивалась с помощью таблицы оценки функции мочевого пузыря. Она проста в использовании и может применяться для ранней дианостики микционных расстройств на догоспитальном этапе и для контроля эффективности терапии в условиях поликлиники и стационара.

Для решения поставленных задач, наряду с общеклиническими и рентгенурологическими исследованиями были использованы ультразвуковые исследования, цистоскопия (по показаниям), методы клинической и аппаратной уродинамики.

В основной группе наблюдения средний балл по таблице оценки функции мочевого пузыря составил 20,5 (от 11 до 37 баллов у отдельных пациентов). Ввиду того, что клиническая картина расстройств мочеиспускания варьировала в больших пределах, мы сочли целесообразным провести разделение детей на две подгруппы: с легкой и тяжелой степенью выраженности симптомов расстройств мочеиспусканий.

В первую подгруппу вошли 15 детей, у которых балл по таблице 16,3. Наиболее яркие симптомы – дневное императивное недержание мочи в сочетании с энурезом выявлено у 2 больных, отдельно ночное недержание мочи у 11 детей. Поллакиурия наблюдалась у 10 пациентов.

В подгруппе детей с выраженной симптоматикой (29 пациентов), балл по таблице составил 22,6. Почти в половине случаев имелось стойкое императивное недержание мочи в сочетании с ночным недержанием мочи: у 2 больных в сочетании с недержанием мочи во время дневного сна, в 5 случаях несколько раз за ночь.

Для адекватной оценки «уродинамических» симптомов нами применена система характеристики результатов в баллах. Взяв за основу нормативные показатели ретроградной цистометрии, мы определили интервалы отклонений от нормы в пределах 3 «сигм» для значений тонометрического индекса, величин объемов 1 и 2 позывов, а также удельного давления. В результате уродинамическое обследование мы оценивали в баллах (шкала от 0 до 20 включительно) После проведения обработки данных РЦМ, установлено, что тяжесть нарушения уродинамики в баллах достоверно (P < 0,05) отличалась у детей в положении стоя и лежа. Так, в положении «стоя» отклонения показателей тонуса, объемов и удельного давления от нормальных значений больше в 2,5 – 3 раза (балл 13,2), а в положении «лежа» в 1,5 – 2 раза (балл 9,07).

Прямой связи между клиническими проявлениями микционных нарушений и тяжестью расстройств уродинамики нами не было обнаружено.

Кроме фазы накопления, в микционном цикле присутствует и эвакуаторная фаза, причем не менее важная. Трудности оценки результатов урофлоуметрического исследования связаны с тем, что на форму кривой и величину максимальной скорости большое влияние оказывают условия проведения исследования, выпущенный объем.

По результатам специальной математической обработки нами предложен новый универсальный показатель kx, отражающий отношение средней объемной скорости к выпущенному объему. Этот показатель позволяет сравнивать флоуграммы с любыми объемами, приводя их к одному стандартному параметру. У каждого пациента коэффициент kx зависит от свойств детрузора, и поэтому использовался нами как критерий для оценки эффективности терапии дисфункций мочевого пузыря в процессе длительного наблюдения.

Результатом разработки унифинированной системы оценки урофлоуметрии явилось создание единой номограммы, в которой графически отмечены кривые зависимости средних скоростей от выпущенного объема. Коэффициент kx является показателем, однозначно определяющим “наклон” кривой. Данная номограмма позволяет не только отличить патологию от нормы, но и определить эффект воздействия на уродинамику, который определяется тем, как меняется номер кривой зависимости средних объемных скоростей от выпущенного объема. Ранее номограммы для детей не рассчитывались, оценка проводилась только исходя из диапазона доверительного интервала нормальных значений показателей объемов и потоков.

Нами впервые разработана и применена методика неинвазивного мониторинга - домашняя урофлоуметрия для выявления нарушений уродинамики в эвакуаторной фазе в естественных для ребенка условиях, что имело значение для диагностирования субклинических вариантов нарушения уродинамики у детей с ИМВП как до курса лечения, так и после.

Выявление детрузорно-сфинктерного дисбаланса с помощью урофлоуметрии являлось основанием для назначения инвазивных исследований в условиях стационара с целью определения степени функциональных нарушений. Последнее имело важное значение для дифференцированного назначения объема лекарственных мероприятий.

Таким образом, дополнив существующий алгоритм диагностики ИМВП у детей, у нас появилась возможность рано начать коррекцию уродинамических расстройств и снизить опасность рецидивирования микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы.

Нами разработаны дифференцированные комплексы терапии детей с ИМВП, предусматривающие фармакологические и физиотерапевтические методы коррекции дисфункции мочевого пузыря в зависимости от степени тяжести. Сочетая лечение, направленное на восстановление функции нижних мочевых путей, с традиционными методами нам удалось повысить их эффективность.

Все дети с ИМВП, сопровождающейся уродинамическими нарушениями были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппа со значениями РЦМ от 1 до 10 баллов и 2 подгруппа со значениями РЦМ от 11 до 20 баллов.

Детям, входящим в 1 подгруппу, назначали антибактериальные и (или) уросептические средства согласно чувствительности флоры. С целью улучшения органного кровообращения и функции мочевого пузыря в фазу накопления применяли натриевую соль N никотиноилгамма-аминобутировой кислоты (Пикамилон) в возрастной дозе. Курс лечения составлял 4-6 недель. Наряду с фармакотерапией применяли физические методы лечения: низкочастотный ультразвук на проекцию мочевого пузыря с колебаниями в пределах 880 кГц при плотности 0,7 Вт на кв. см., Дарсонваль per rectum и 0,1% атропин - электрофорез на проекцию мочевого пузыря.

Дети из 2 подгруппы получали также антибактериальные и уросептические препараты, пикамилон и физиотерапевтические процедуры: ультразвук, Дарсонваль ректально. Учитывая более выраженные уродинамические нарушения у этих детей, зная эффект воздействия троспиума хлорида (Спазмекс) на гладкую мускулатуру через блокаду М-холинорецепторов, мы использовали его для коррекции нарушений уродинамики, вызванных гиперактивностью детрузора. Назначался короткий курс лечения (5 дней), доза от 15 до 45 мг. в сутки в зависимости от возраста (1-3таблетки по 5 мг. 3 раза в день).

Эндоскопическая коррекция рефлюкса, как дополнительный метод в комплексной терапии уродинамических расстройств, применен нами у 13 больных. Добавление в консервативную терапию инвазивной методики, позволило избежать хирургического вмешательства в случаях, когда нарушения уродинамики носили выраженный характер. Если оценивать результаты РЦМ, то можно отметить, что изменился балл уродинамики на 3,1.

У 41 (93,2%) ребенка достигнут положительный результат комплексной терапии. Сравнивая результаты ретроградной цистометрии до и после лечения нами было отмечено, что исходные значения 13,2 + 0,78 балла уменьшились до 9,28 + 0,76. В подгруппе с тяжелыми уродинамическими нарушениями произошло снижение баллов с 15,9 до 10,8, а в подгруппе с менее выраженными нарушениями с 7,7 до 6,7. Сроки ремиссии составили от 6 месяцев до 2 лет и более, прекратились обострения пиелонефрита, исчез пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Неинвазивный мониторинг и наблюдение за клинической картиной микционных расстройств в ходе лечения позволил нам установить закономерности восстановления контролируемого акта мочеиспускания. Результатом воздействия физио- и фармакотерапии стало уменьшение клинических проявлений микционных расстройств и улучшение уродинамики и повышение эффективности антибактериальной и уросептической терапии.

Перевод нейрогенной дисфункции в субклинический вариант чреват опасностью создания условий для реинфекции и (или) рецидива хронического пиелонефрита или цистита. Ввиду этого обстоятельства, мы проводили наблюдение за мочеиспусканием ребенка после лечения, используя неинвазивные методы, включая таблицы оценки функции мочевого пузыря, ритмов спонтанных мочеиспусканий и по возможности, методики домашней флоуметрии. Наблюдение мы проводили не менее 6 месяцев. В этот период, наряду с контролем анализов мочи (количественным и качественным) при выявлении симптомов дисфункции мочевого пузыря назначали соответствующую терапию.

Таким образом, в результате проведенной работы, удалось решить поставленные задачи и добиться конечной цели исследования. Создана система количественной интерпретации, однозначно определяющая нарушения уродинамики у ребенка. Разработан неинвазивный мониторинг и диагностический алгоритм уродинамических нарушений. Обосновано применение комбинированных методов лечения, приводящих к восстановлению нормальных детрузорно-сфинктерных взаимоотношений, что является необходимым условием эффективной терапии осложненных вариантов инфекции мочевыводящей системы - хронического цистита и пиелонефрита.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100