реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Расстройства психики у пациентов, обратившихся за хирургической коррекцией наружных половых органов

Расстройства психики у пациентов, обратившихся за хирургической коррекцией наружных половых органов

В последнее десятилетие существенно возросло число пациентов, обращающихся к специалистам в связи с неудовлетворенностью формой, размерами, видом наружных половых органов. В андрологической литературе появился термин "пенильная дисморфофобия" , который используется для выделения в отдельную группу мужчин, неудовлетворенных размерами полового члена. Случаи подобной неудовлетворенности внешним видом, размерами больших и малых половых губ нередки у женщин.

Еще один термин, используемый зарубежными специалистами - "Gender Dysphoria Syndrome". Это понятие, однако оказывается слишком узким для того, чтобы полностью охватить целую группу пациентов, у которых недовольство внешним видом наружных половых органов и их функцией имеет под собой четкую анатомическую основу. Наряду с этим, следует отметить, что данный синдром не входит ни в классификацию психических и поведенческих расстройств, принятую Всемирной Организацией Здравоохранения (ICD - 10,1993; МКБ - 10), ни в классификацию психических расстройств, утвержденную Американской Психиатрической Ассоциацией [APA-DSM-IV,1994].

Кроме этого, вызывает определенное сомнение адекватность употребления в названии данного синдрома ключевого психопатологического понятия - "дисфория". Под дисфорией в клинической психопатологии понимается, как правило, аутохтонно возникающее расстройство, характеризующееся пароксизмальным началом, гипотимическим сдвигом фона настроения в сочетании с раздражительностью, неприязнью, злобой. При субдепрессивных состояниях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость [Морозов Г.В., Шумский Н.Г.,1998]. Дисфорический синдром наиболее часто диагностируется у больных эпилепсией и у лиц с последствиями органических поражений головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму).

Необходимо также отметить, что термин "дисморфофобия", нередко употребляемый в андрологической литературе, заимствован из клинической психиатрии. Впервые термин "дисморфофобия" употребил в конце XIX века итальянский психопатолог E.Morselli (1886) для обозначения навязчивых мыслей о возможной деформации той или иной части тела. О дисморфофобическом синдроме принято говорить в тех случаях, когда основные переживания больного (больной) сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве, мысли о котором могут представлять собой "мягкое расстройство (страхи, навязчивые и сверценные мысли), отражающие в значительной степени болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту [Коркина М.В.,1984; Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г.,2000].

В клинической психопатологии нередко встречаются варианты так называемой бредовой дисморфомании, которые лишены вообще какого-либо реального основания.

Синдром дисморфофобии, как и синдром дисморфомании наиболее часто возникает в пубертатном периоде на фоне свойственных этому крайне важному и ответственному этапу индивидуального онтогенеза гормональных и психологических изменений, делающих психическую сферу подростка достаточно уязвимой.

Бредовая дсиморфомания может наблюдаться в дебюте эндогенного процесса (шизофрении). М.В.Коркина (1984) указывала, что дисморфомания характеризуется болезненной (психотического уровня) убежденностью в наличии какого-либо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка, наиболее часто касающейся видимых частей тела (формы или величины носа, ушей, зубов, размеров рук, туловища и т.д.). В отличии от дисморфомании, дисморфофобия часто рассматривается как навязчивый страх невротического уровня, то есть протекающий на непсихотическом уровне (без бредовых идей, галлюцинаций, симптомов психического автоматизма и др.), связанный с якобы имеющимся тем или иным физическим недостатком.

Синдром дисморфофобии не является строго нозологически специфичным и может наблюдаться при ряде состояний, относящихся к пограничным психическим расстройствам по Ю.А.Александровскому (2000) (субдепрессии и депрессии непсихотического уровня, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, ипохондрическое расстройство, нервная анорексия). При синдроме дисморфофобии наряду с навязчивыми мыслями, фиксированными на возможном физическом недостатке или уродстве отмечается та или иная степень понижения самооценки и изменение фона настроения от эутимического уровня до субдепрессивного или депрессивного (без психотических симптомов).

В основе повышенного, нередко болезненного внимания к своей внешности, той или иной части тела может лежать синдром психического дизонтогенеза, который наиболее часто обращает на себя внимание врачей, психологов, педагогов, юристов в подростковом возрасте. Так у подростков женского пола с явлениями акселерации физического развития с ускоренным половым созреванием значительно чаще проявляются идеи физического недостатка, чем у подростков с нормативным развитием [Лебединская К.С. и соавт.,1970; Сосюкало О.Д. и соавт.,1978].

У подростков мужского пола предрасполагающим фоном для формирования дисморфофобии нередко является ретардация с задержанным сексуальным развитием [Личко А.Е.,1979].

Область наружных половых органов представляет собой, по существу, "сексуальный орган". Любые проблемы, связанные с субъективным (для пациента, пациентки) или в той или иной степени объективным нарушением функции или анатомической "правильности" гениталий должны рассматриваться через призму воздействия этих проблем как на сексуальную жизнь человека, так и в целом на его психическое состояние.

Пол человека, согласно современным представлениям, представляет собой иерархическую систему, формирующуюся из параллельно протекающих, во многом взаимно обусловленных процессов биологического и социального развития индивидуума [Ткаченко А.А. и соавт.,1997; Бухановский А.О., Андреев А.С.,1993]. В основе формирования системы пола находится процесс половой дифференциации головного мозга, начинающийся в раннем эмбриональном периоде и продолжающийся вплоть до окончания периода полового созревания.

В этом контексте понятно, что то или иное искажение онтогенетического развития, в первую очередь на ранних его этапах (включая антенатальный, перинатальный и ранний постнатальный периоды) и обозначаемое термином дизонтогенез, может иметь своим следствием отклонение в физическом, сексуальном, психическом развитии индивидуума.

В отечественной детской и подростковой психиатрии ведущее место занимает классификация психического дизонтогенеза, предложенная Г.Е.Сухаревой (1959), которая выделила задержанное, искаженное и поврежденное развития. В континууме этих форм психического дизонтогенеза автором была представлена вся личностная патология: от незначительных проявлений парциального психофизического инфантилизма до так называемых органических психопатий.

H.Stutte (1960, 1967) обосновал формирование психических расстройств и поведенческих девиаций у несовершеннолетних во время непрерывного и, вместе с тем, неравномерного психосексуального созревания. Развивая эволюционно-онтогенетическое направление в подростковой психиатрии, H.Stutte отмечал, что всякое более или менее значительное отклонение от нормального сомато-психического развития создает ребенку, а затем подростку препятствия в выполнении задач, которые ставит перед ним жизнь, и способствует формированию характерологических аномалий, невротических расстройств, аффективных нарушений и нарушений социальной адаптации.

Развивая эволюционно-онтогенетическое направление в детской и подростковой психиатрии, Г.К.Ушаков (1973) выдвинул положение об асинхрониях развития, то есть неравномерном, диспропорциональном (по Г.Е.Сухаревой) психическом развитии несовершеннолетнего, при котором одни компоненты психики развиваются с некоторым опережением (акселерация развития), а другие с определенным запаздыванием (ретардация психического развития). При этом спектр психических расстройств, сопряженных с дизонтогенезом, настолько широк и полиморфен, что его нельзя ограничивать только нарушением сроков и темпов созревания, но сюда необходимо включать проявления дефекта развития, анормальное (ретардированное, акселерированное) течение пубертатного периода, широкий спектр аффективных нарушений и расстройств тревожного ряда и, как своеобразный итог, - нарушение процесса нормального социального функционирования подростка.

Исследования, проведенные в 60-70-х годах прошлого столетия [Башина В.М.,1974; Вроно М.Ш.,1976; Вандыш В.В.,1979;1986; Гурьева В.А.,1980-2001; Лебединская К.С.,1973; 1988; Личко А.Е.,1985; Ковалев В.В.,1973; 1984; Козловская Г.В.,1980; 1994; Лонгмейер Й., Матейчик З.,1984] позволили определить корреляции между вариантами психического дизонтогенеза и нозологическими формами психической патологии: необратимое психическое недоразвитие при умственной отсталости (олигофрении); дисгармоническое психическое развитие при аномалиях личности (психопатиях и синдроме психофизического инфантилизма); регрессирующее развитие при дегенеративных текущих церебрально-органических поражениях; диссоциированное развитие при шизофрении; социогенный дизонтогенез при депривациях (сенсорной, эмоциональной).

В подростковой психопатологии В.А.Гурьева (1994-1998) предложила дифференцировать задержанное развитие и задержки развития, относя к первым аномалии развития (парциальный психический инфантилизм), а ко вторым - дефекты развития (психопатоподобные состояния). Такая дифференциация делается очевидной при производстве судебно-психиатрических экспертиз подросткам-нарушителям, когда при проведении диагностики и решении правовых вопросов (вменяемость-невменяемость, либо так называемая "ограниченная вменяемость") необходимо учитывать динамику созревания и патогенное действие многих отрицательных факторов - конституциональных, травматических, психогенных, эндокринных и прочих, способствующих анормальному развитию несовершеннолетних, нарушению эмоционально-волевой регуляции и последующему (в зрелом возрасте) формированию психической патологии - психотического и непсихотического уровней.

Согласно исследованиям В.А.Гурьевой (1994-1998) психический дизонтогенез не представляет собой ни синдром, ни нозологическую форму, а означает деформацию, искажение онтогенетического развития в результате воздействия различных повреждающих факторов - от генетических и грубых структурных ранних поражений головного мозга, а также последствий хронических психических заболеваний до функциональных задержек и асинхроний психогенного и/или микро-социального генеза.

Основополагающие работы отечественных исследователей (Г.Е.Сухарева, 1955; 1959; Ковалев В.В., 1976; 1979; Гурьева В.А. и соавт., 1994; 1998; 2001 и др.) позволили выдвинуть положение о том, что психический дизонтогенез может выступить не только как самостоятельная клиническая форма, но и как патологическая почва для формирования того или иного вида спсихического расстройства.

Наиболее часто встречающимися в общей практике клиническими формами психической патологии являются пограничные психические расстройства.

В популяции пациентов, по тем или иным субъективным или объективным причинам обнаруживающих неудовлетворение, психический дискомфорт в связи с той или иной функциональной или анатомической недостаточностью наружных половых органов процент так называемых пограничных психических расстройств выше, чем в общей популяции.

Пограничные формы психических расстройств обладают рядом кардинальных признаков, позволяющих дифференцировать их, с одной стороны, от выраженных, тяжелых форм психической патологии (ядерных форм шизофрении, маниакально-депрессивного психоза - биполярного аффективного расстройства по МКБ - 10, 1993, болезни Альцгеймера и др.) и с другой - от состояний психической нормы.

К этим признакам по Ю.А.Александровскому (2000) относятся:

1.Доминирование невротических расстройств на всем протяжении заболевания; речь прежде всего идет об аффективных расстройствах (субдепрессивные и депрессивные состояния - выделено нами).

2.Взаимосвязь пограничных психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами.

3.Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.

4.Наличие в большинстве наблюдений "органической почвы" (минимальных неврологических дисфункций головного мозга), которая способствует развитию и декомпенсации болезненных проявлений.

5.Взаимосвязь расстройств пограничного спектра с преморбидными особенностями личности пациента.

6.Сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основным болезненным симптомам.

Наряду с перечисленными признаками пограничные психические расстройства характеризуются отсутствием следующих клинических феноменов:

1. продуктивной психотической симптоматики (галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, симптомов помрачения сознания и др.), определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

2. прогредиентно нарастающего слабоумия;

3. специфических личностных изменений, характерных для эндогенных психических заболеваний.

Следует отметить, что перечисленные выше клинические признаки и, в первую очередь, признак "4" и признак "5" тесно переплетаются с некоторыми вариантами дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств детско-подросткового возраста, описанными Е.В.Макушкиным (2002), а именно асинхрониями психического развития и аномалиями психического созревания.

1. Асинхронии развития ("synchronos" (греч.) - одновременоость, "а" отрицание). В циклах, сроках и темпах формирования психической, физической, сексуальной систем отмечаются парциальные явления несвоевременности, неравномерности и некоторого несовпадения в структурировании. В психическом развитии наблюдается своеобразная асинхронность (неодновременность) функционирования высших психических функций. К асинхрониям развития, согласно Е.В.Манушкину (2002) могут быть отнесены преимущественно количественные девиации неправильного формирования, такие как : акселерация, негрубая ретардация психического созревания, социогенный (в том числе депривационный) либо соматогенный парциальный инфантилизм. Следует отметить, что не все из приведенных типов асинхронного развития имеют клинико-психологические эквиваленты. Таким образом, эти состояния (асинхронии развития) являются преимущественно прерогативой не столько психопатологической, сколько психологической квалификации.

2. Аномалии ("anamalia" (греч.) - отклонения от нормы, общей закономерности, неправильности формирования. Резко выраженные аномалии - пороки развития (цит. С.Э.С.М.,1981).

Здесь нарушения носят клинически сложно сочетанный, преимущественно количественно-качественный (функционально-структурный) характер. Имеет место несоответствие нормативному развитию в своевременности созревания. Отмечается искажение темпов и сроков, а также нарушения формирования психической (интеллектуально-когнитивной, аффективной, волевой, поведенческой), а также физической, соматической, сексуальной сферы.

Преобладает искажение раннего формирования, нарушающее, в свою очередь, закономерности общепринятого возрастного развития. Возрастная и пубертатная динамика психических расстройств, сопряженных с аномальным развитием может быть как регредиентной, так и необратимой (имеется в виду прогредиентность нарушений).

Аномалии развития объединяют состояния нарушенного развития, как правило, сопровождающиеся дисгармонией, задержкой, искажением и диссоциацией в темпе, времени и качестве формирования. Клинически аномалии развития реализуются через явления дисгармоничного психофизического инфантилизма, через выраженную личностную патологию - психопатии; в некоторых случаях речь может идти о некоторых формах шизофрении - так называемый доманифестный этап (латентная шизофрения - предпсихотическая шизофрения; продромальная шизофрения - F21.1.- МКБ -10.

Таким образом, дизонтогенетические психические и поведенческие расстройства детско-подросткового периода - асинхронии и аномалии развития выступают в качестве предикторов развивающихся в пубертатном периоде и раннем зрелом возрасте пограничных психических расстройств.

В широком спектре пограничных нарушений ведущее место занимают субдепрессивные и депрессивные расстройства.

В период с 1990 по 1996 гг. под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения в более чем 90 странах мира было проведено исследование [Grinfeld M.J., 1996; Murray C., Lopez A., 1996], в котором была сделана оценка динамики смертности и инвалидизации населения планеты по регионам и отдельным странам с 1990 г. (год отсчета) до 2020 г., подсчитанная для большинства известных в мире заболеваний. В исследовании, в частности, указывается, что из 10-ти ведущих причин инвалидизации населения в 1990 г., измеряемых в "годах, прожитых с инвалидностью", 5 были психическими расстройствами. Среди них указываются: униполярная депрессия, злоупотребление алкоголем, аффективное биполярное расстройство, шизофрения и обсессивно-компульсивное расстройство.

К 2020 году доля указанных выше психических заболеваний среди заболеваний, приводящих к стойкой инвалидизации, увеличится почти до 15% по сравнению с 10% в течение 1990 года, взятого в данном случае за год отсчета. Авторы исследования пришли к заключению, что инвалидизация играет ключевую роль в определении "общего статуса здоровья популяции, и сделали вывод, что эта роль до настоящего времени оставалась почти незаметной. В результате проведенного исследования выявилась относительно неожиданная и, можно утверждать, что шокирующая тенденция: к 2020 году психические заболевания будут среди ведущих причин инвалидизации населения планеты. При этом униполярная (монополярная) депрессия будет занимать второе место после ишемической болезни сердца среди первых десяти заболеваний, приводящих к инвалидизации.

Мы более подробно остановились на данном исследовании ВОЗ в силу его чрезвычайной важности с точки зрения оценки роли психических заболеваний и в первую очередь хронической униполярной депрессии в здоровье нации.

Вышеизложенные данные находят подтверждение в ряде других исследований. R.C.Kessler и соавт. (1997) обнаружили, что удельный вес больных, у которых проявления депрессии нарушают их привычный образ жизни, увеличивается от 18.1% в группе пациентов с так называемой малой депрессией до 52.3% среди больных с большим депрессивным расстройством. По мере нарастания тяжести депрессии снижается продуктивность трудовой деятельности, что оценивается по количеству сокращенных и пропущенных по болезни рабочих дней.

R.L.Spitzer и соавт. (1995) сравнили степень ухудшения качества жизни у больных с психическими расстройствами и больных с другими заболеваниями, включая заболевания почек, суставов и др. Оказалось, что среди больных, обращающихся к врачам общей практики, более серьезное ухудшение качества жизни отмечается именно у тех, кто страдает психическими заболеваниями, включая расстройства настроения различного генеза.

Исследования последних лет подтверждают сведения об увеличении числа больных депрессией, тенденции к хроническому течению униполярных (монополярных) депрессий, инвалидизирующем характере этой патологии [Смулевич А.Б.,2001; Andreasen N.C.,2001; Judd L.L.,1997; Stahl S.M., 2000].

Таким образом, проведенный анализ данных литературы позволяет сделать заключение о том, что синдром дисморфофобии (включая употребляемое в андрологической литературе понятие "пенильная дисморфофобия") не является нозологически специфичным и может наблюдаться при ряде состояний, относящихся к пограничным психическим расстройствам. Дисморфофобический синдром не входит в качестве самостоятельной клинической дефиниции ни в одну из диагностических категорий "Класса V, Психические расстройства и расстройства поведения [F00 - F99]" Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра [WHO, Geneva,1993].

Субдепрессивные и депрессивные расстройства непсихотического уровня представляют собой наиболее часто диагностируемые врачами общей практики пограничные психические расстройства, отвечающие критериям Ю.А.Александровского (2000). Остаются практически неисследованными клинические формы пограничной патологии у пациентов, обратившихся к врачам по поводу хирургической коррекции наружных половых органов, структура и динамика этих психических изменений. Имеются лишь отдельные исследования психического статуса пациентов, имеющих ту или иную патологию наружных половых органов.

Среди последних исследований на эту тему следует отметить проведенный в Голландии скрининг. Его целью было исследование сексуальной функции среди пациентов, страдавших гипоспадией. Среди 73 пациентов отличий в сексуальном поведении и эректильных показателях по сравнению с контрольной группой выявлено не было. Однако 33% (в контрольной группе 13%) имели проблемы с частотой сексуальных контактов, так как ограничивали свою сексуальную активность сознательно. Причиной этого ряд авторов (Eberle et al 1993) считают фиксацию пациентов на внешнем виде полового члена в связи с большим количеством оперативных вмешательств, нередко проводимых в сознательном возрасте, прогрессирование деформаций и неудовлетворительный косметический результат.

По данным Summerlad B.C. (1975) около 20% взрослых пациентов имеют те или иные психологические проблемы: 21 из 60 человек стесняется публично демонстрировать свой половой член, 31 - периодически испытывает чувство неуверенности в своих сексуальных способностях, а 43 продолжают быть глубоко уверенными в том, что их пенис ненормален.

Сходные данные приводит Bracka A.A. (1989): 74% его пациентов отмечают, что их сексуальная активность недостаточна, 40% отмечает, что они ограничивают эту активность сознательно, но при этом 77% из них отмечает удовлетворительные результаты при половом контакте.

У пациентов, страдающих эписпадией, некоторые авторы приводят следующие результаты тестирования. В исследованиях Hanna M.K., et al. (1974) 16 из 25 пациентов имели эякуляцию, но ее качество было признано неудовлетворительным. В работе Silver et al. (1997) 8 из 10 обследуемых имели нормальную эякуляцию в объеме около 5 мл. Оценивая данные литературы в целом, можно говорить о том, что у 75% мужчин с эписпадиями наблюдалась эякуляция. В среднем 33 из 43 пациентов имели постоянные сексуальные связи. Остальные больные вообще не имели половых контактов или же они закончились неудачно.

Описание особенностей психического статуса у пациентов с функциональной недостаточностью полового члена в литературных источниках практически не встречается. Чаще всего используется ссылка на предшествовавшее психиатрическое тестирование с целью выявления признаков органической психической патологии.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100