реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Реконструктивная и эстетическая хирургия мужской наружной генитальной сферы

Реконструктивная и эстетическая хирургия мужской наружной генитальной сферы

Половой член представляет собой уникальный орган, так как совмещает функциональные и психосексуальные задачи. Функциональная составляющая отвечает за продвижение мочи и спермы, и эта часть может быть восстановлена современными технологическими средствами. Однако любые манипуляции не восстанавливают половой член как психосексуальный орган. В связи с этим утрата полового члена является драматичной для любого мужчины.

Впервые в 1936 г. Богораз Н.А. использовал трубчатый лоскут передней брюшной стенки для реконструкции пениса. Однако эта методика имела множество недостатков. В 1972 Orticochea M. для фаллопластики использовал мышечно-кожный лоскут нежной мышцы. Это исследование дало толчок новым экспериментам и в 70 годы. Horton C.E. et al. с этой же целью применили лоскуты нежной, прямой мышцы бедра, паховый лоскут. Результаты улучшились, но все еще были далеки от совершенства.


Biemer E. в 1988 году описал модификацию лучевого лоскута, в дизайне которого неоуретра занимает центральное положение, непосредственно над лучевой артерией, а части лоскута, формирующие в последствии неофаллос, располагаются по бокам. Однако такое размещение неоуретры создавало трудности с закрытием донорского дефекта. Кроме того, кожный участок в этом месте имеет интенсивный волосяной покров. В оригинальном описании лоскут также содержит участок лучевой кости, что в последствии приводило к отсроченным переломам лучевой кости.

Gilbert D.A. et al. (1995), основываясь на исследованиях Lovie M.J. et al (1984) сосудистой анатомии локтевой зоны, предложили использовать аналогичный Biemer E. лоскут локтевой области. Этот лоскут включал также в себя дистальную островковую часть, из которой формировалась головка неофаллоса. Этот островковый лоскут, в дистальной части связанный с неоуретрой, ротировался проксимально над участком деэпидермизации, что позволяло одновременно сформировать псевдовенечную борозду. В состав лоскута обычно включались v. basilica, v. cephalica, n. cutaneus antebrachii lateralis, n. cutaneus antebrachii medialis, что позволяло обеспечить адекватный венозный дренаж столь сложной кожной конструкции и позаботиться о восстановлении чувствительности неофаллоса. Проблему укрытия донорского дефекта Gilbert D.A. et al. решили при помощи двусторонних полнослойных паховых лоскутов.

Sadove R. et al. (1993) для фаллопластики использовали кожно-костный лоскут малоберцовой области. В качестве основных достоинств этого лоскута отмечали хорошую ригидность неофаллоса (так как возможно использование длинного фрагмента малоберцовой кости), размер лоскута не ограничен возможным ущербом для донорского участка, чувствительность восстанавливается за счет n. cutaneus surae, диаметр и жесткость неофаллоса близка к естественной. Также длина сосудистой ножки лоскута позволяет включить ее в кровоток конец-в-бок без использования аутовенозных вставок, что в конечном итоге не ограничивает уровень фиксации неофаллоса.

Помимо перечисленного с эстетической точки зрения донорский дефект минимален, так как по данным Swanson E. et al. (1990) около 17% неудовлетворенности косметическим эффектом возможны даже при небольших донорских зонах на предплечье. Аутокостный фрагмент служит альтернативой последующему протезированию неофаллоса, даже несмотря на последующую частичную резорбцию костной ткани. Тем более, что осложнения встречаются в 7.8% (Kaufmann J.J., et al. 1978, Fallen B., et al. 1984), а при протезировании неофаллоса инфекции, фиброз, атрофия мягких тканей и механические повреждения описаны в 43%.

В последующем Puckett C.L. (1978) предложил в состав лоскута также включить участок, из которого формируется неоголовка. В косметическом плане это нововведение не сильно повлияло на донорский дефект, то есть к указанным проблемам новых не добавилось.

Помимо уже названных, для фаллопластики используются описанный Upton J. et al. (1987) латеральный лоскут плеча. Khouri R.K. et al. (1992) применили данную методику для одновременной реконструкции полового члена, уретры и головки по методике, аналогичной Gilber D.A.

Часть исследователей пошли по пути так называемой постмодернистской фаллопластики (Laub D.A. et al, 1988). Суть данного метода сводится к последовательному проведению следующих 4 этапов:

1. формирование трубки из кожи передней брюшной стенки (в виде ручки чемодана) и имплантация экспандера под кожу больших половых губ,

2. абдоминопластика, формирование неофаллоса, пластика мошонки, формирование головки полового члена, гистерэктомия,

3. вагинэктомия и имплантация экспандера в область предплечья,

4. микрохирургическая уретропластика лучевым лоскутом.

Сторонники данной методики основной упор делают на простоте, надежности, минимальности донорского ущерба (например, донорской дефект на предплечье после предварительной тканевой экспансии можно ушить линейно); сохранности чувствительности тканей. Также подчеркивается сочетание принципов эстетической и реконструктивной хирургии (техника абдоминопластики, максимальная косметичность послеоперационных рубцов).

У пациентов, которые предпочитают изменять свой сексуальный статус не прибегая к помощи многоэтапной хирургической реконструкции и для которых значимость длины полового члена не является определяющей, используют методику метоидиопластики. Это достигается перемещением женских гениталий в более передне-верхнюю позицию, формированием мошоночного мешка и вытяжением уретры. Техника впервые была доложена в 1982 г. в Бордо, а затем уже в 1985 г. (Laub D.R., et al), а затем уже модифицирована различными авторами. При применении данной методики получаемый неофаллос не может быть использован для пенетрации. Хирургические действия в общих чертах можно свести к следующему:

- клитор является основой для формирования полового члена, в связи с чем его ткани и выдвигаются в более передне-верхнюю позицию,

- малые половые губы рассекаются по средней линии и их наружная часть используется для укрытия вентральной части неофаллоса,

- оставшаяся часть малых половых губ может быть использована при вытяжении уретры на верхушку неофаллоса,

- большие половые губы перемещаются с последующим формированием из них мошонки,

- избытки жировой ткани в лобковой области убираются, с целью сделать половой член более визуально значимым.

Помимо создания мягкотканной основы неофаллоса, важнейшей задачей является обеспечение возможности пенетрации. Начало этому процессу положил Богораз Н.А. в 1936 г., использовавщий участкок реберного хряща в трубчатой кожной конструкции. С этого момента реберный хрящ использовался неоднократно, однако чаще всего этот трансплантат не обеспечивает должной ригидности неофаллоса. Также применяли неваскуляризированные костные трансплантаты, однако они практически полностью резорбировались. В 1978 г. Puckett C.L. and Montie J.E. имплантировали одноцилиндровый гидравлический протез в кожную конструкцию из пахового лоскута. Однако в дальнейшем из-за частого возникновения таких осложнений, как миграция, серома, инфекции, пенетрация неоголовки, часть хирургов перешла к использованию наружных эректоров.

В дальнейшем, помимо уже описанных методик включения в состав трансплантатов различных васкуляризированных костных фрагментов, большинство авторов предпочитали имплантацию эндопротезов. Мягкие протезы являются на настоящий момент предпочтительным имплантатом у пациентов с плохой чувствительностью неофаллоса (Alter G.J., et al.,1995) . Для фиксации и стабилизации таких имплантатов используют дополнительный футляр из материалов типа Gor-tex. В последнее время предпочтительной является техника открытой имплантации протезов (в отличие от применявшейся ранее дилятации). По данным этих же авторов успешные результаты наблюдаются в 80% случаев, иногда встречается отдаленная перфорация неоголовки (через 8 месяцев после операции).

Завершающим с эстетической точки зрения этапом фаллореконструкции является формирование головки. Впервые технику создания неоголовки описал Munawar A. (1957). В дальнейшем ряд авторов вносили различные усовершенствования в методику: полнослойные кожные трансплантаты для укрытия донорской зоны венечного кожного лоскута, использовали треугольные лоскуты в дистальной части свободного кожного трансплантата (Chang T.S. и Hwang W.Y.), однако все они не являются совершенными. По истечении значительных промежутков времени венечная борозда становится мало заметной или теряется вовсе. Поэтому поиск более удачных способов создания неоголовки еще далеко не завершен.

Пластика уретры или формирование неоуретры может быть как отдельным этапом, так и составной частью фаллопластики. Вообще, пластика уретры при ее поражениях - довольно частое явление особенно при таких патологиях, как гипо- и эписпадии. В наши задачи не входит давать обзор всех описанных хирургических методик, встречающихся в литературе по поводу этих нозологий. Тем более, что единого взгляда и тактики до сих пор не выработано. Подчеркнем лишь те, которые добавились в последнее время. В первую очередь это пластика протяженных стриктур уретры слизистой оболочкой полости рта (Brady J.D., 1999, Kane C.J. 1999, Morey A.F. 1999). Все авторы указывают на необходимость долгосрочных наблюдений за этими пациентами, на данном этапе эта методика представляется достаточно неплохой. Кроме того, в лабораторных условиях ведутся работы по использованию тканевых экстендеров для многоэтапной пластики протяженных стриктур уретры. (Stravodimos K.G., et al. 1999)

Р.Т. Адамян (1999) в своем исследовании единственно эффективной считает тотальную фаллопластику с использованием свободного торакодорсального лоскута с первичной двигательной реиннервацией его мышечного компонента в реципиентной зоне. Предложенная автором методика позволяет решить не только эстетические проблемы, но и получить функцию неофаллоса, достаточную для проведения интроекции без дополнительного протезирования. Эндопротезирование неофаллоса показано в тех случаях, когда реиннервация мышечных структур лоскута не наступает, либо степень восстановления сократительной способности недостаточна.

Травматическая ампутация наружных половых органов у мужчин встречается довольно редко, как правило, в результате укусов животных, осложнений обрезания крайней плоти или же самоампутации по религиозным или иным соображением. Случай эпидемии травматических ампутаций описан в Таиланде, где нанесение столь тяжелых телесных повреждений явилось для женщин способом мести своим неверным супругам (Bhanganada K., et al., 1983). В настоящее время единственной эффективной методикой при этом виде повреждения является микрохирургическая реплантация. Впервые эта методика была использована в 1976 г. двумя независимыми группами. Tamai S. et al. (1977) реанастомозировали обе дорзальные артерии и нервы и дорзальную вену. Cohen B.E. et al (1977) добавили к этой процедуре реанастомоз кавернозной артерии. В 1994 г. Matloub H.S. et al описали случай временной эктопической реплантации полового члена в область предплечья, так как в зоне ампутации наблюдалась очень большая гематома и загрязнение раны. Дорзальный сосудистый пучок был анастомозирован с лучевыми сосудами. Через 4 недели была проведена отсроченная реплантация. Послеоперационный период осложнился образованием кожно-уретральной фистулы, которая в дальнейшем была успешно закрыта.

Einarsson G.V. (1993) проанализировал результаты 58 случаев по данным литературы и пришел к выводу, что именно микрохирургическая реплантация дает наилучшие шансы для последующего восстановления чувствительности и уменьшает вероятность кожных некрозов. Время ишемии не коррелирует с образованием в последующем уретральных стриктур, фистул, потерей эректильной функции или снижением чувствительности.

Двусторонняя ампутация яичек на уровне семенных канатиков практически не встречается. При односторонней же потере яичка косметическая задача решается протезированием отсутствующего яичка в отдаленном после травмы периоде. Silber S.J. and Kelly J. (1976) описали успешную аутотрансплантацию яичек у ребенка при крипторхизме. Lin J.T. et al. (1985) провели 2 случая успешной микрохирургической реплантации при ампутации яичек. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, атрофии яичек также не было выявлено.

Пластика кожных покровов полового члена и мошонки расщепленным кожным лоскутом, несмотря на определенные косметические недостатки, широко применяется и в настоящее время.

Одно из основных мест в реконструктивной и эстетической хирургии наружных половых органов принадлежит хирургической коррекции различных врожденных аномалий.

Неонатальные аномалии гениталий достаточно распространенная проблема и могут быть результатом нарушенной сексуальной, генитальной дифференциации или генитального роста. Большинство генитальных аномалий связано с пороками развития других органов и систем. Хотя большая часть аномалий диагностируются при рождении, часть может быть обнаружена во время беременности матери.

При формировании мужского организма дифференциация наружных гениталий происходит между 9 и 13 неделями гестации. Это определяется продукцией тестостерона яичками также как и превращением тестостерона в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-?-редуктазы. В женском организме из-за отсутствия тестостерона и дигидротестостерона генитальные туберкулы пассивно становятся клитором, а остальные составляющие - большими и малыми половыми губами. Точно такие же изменения могут произойти в мужском организме при недостатке 5-?-редуктазы, ненормальной фетальной продукции тестостерона или дефекте андрогенных рецепторов.

Генотипический пол плода определяется наличием Y-хромосомы сперматозоида. Исследования участков Y-хромосомы, которые регулируют развитие гонад в яички, проводились в течение многих лет. Они были названы тестис-детерминированным геном. При его наличии гермальные клетки плода и примитивные клетки Сертолли агрегируются в сердцевинную часть яичек. По периферии агрегируются клетки Лейдига и яички становятся круглыми. Дифференциация фетальных яичников происходит несколько позже, чем яичек. У мужчин субстанция, ингибирующая развитие Мюллерова протока, продуцируется яичками плода. Результатом этого воздействия как раз и является практически полная редукция этого протока. Этот ген находится в коротком плече 19 хромосомы. Тестостерон, который вырабатывается фетальными клетками Лейдига, играет роль в миграции сперматогоний. Также тестостерон проникает в клетки зависимых от этого гормона органов и образует комплекс гормон-рецептор. Под воздействием дигидротестостерона происходит виртилизация урогенитального синуса и наружных гениталий в течение всего периода эмбриогенеза.

При отсутствии тестостерона и субстанции, ингибирующей развитие Мюллерова протока, этот проток превращается в матку, шейку и верхнюю часть влагалища. При нарушении этих взаимодействий возникают различные врожденные аномалии развития наружных половых органов.

Гипоспадия является самой частой аномалией развития органов моче-половой системы.

Врожденная аномалия развития, впервые названная Галеном гипоспадией, известна с древних времен. В 17 веке Paul предложил ампутировать дистальную часть головки полового члена до уровня меатуса с последующим моделированием ампутационной культи. В начале 18 века Pierre Dionus формировал специальный туннель от меатуса до верхушки головки пениса, в который помещал им же разработанную канюлю. Канюля извлекалась лишь после заживления операционной раны.

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения гипоспадий, комплексный опыт показывает, что универсального типа уретропластики не существует. К настоящему моменту описано более 300 типов операции уретропластики.

Концептуально реконструкция уретры может быть осуществлена с использованием 1 из 3 типов уретропластики:

- мобилизация или частичная мобилизация уретры,

- тубуляризация,

- вытяжение.

Наиболее популярной может считаться операция, предложенная Hodgson N.B. (1979) Суть ее состоит в использовании васкуляризированного лоскута препуциальной кожи. При лечении проксимальных форм гипоспадии обычно применяется одномоментная уретропластика с использованием свободных или васкуляризированных лоскутов. Двухэтапные реконструкции выполняются редко. Несмотря на это, уровень возникновения уретрально-кожных свищей и стенозов меатуса колеблется по данным различных авторов от 8 до 15%. Наиболее сложными с хирургической точки зрения можно считать пациентов, которым в неонатальном возрасте уже было выполнено обрезание крайней плоти, что создает определенные проблемы с пластическим материалом в более взрослом возрасте. По данным Gee W.F.(1976) при осмотре 5882 детей, которым уже было выполнено обрезание, обнаружено, что 35% имели гипоспадию.

В связи с этим в качестве свободных трансплантатов использовались самые разнообразные ткани. Однако любая из этих операций имеет определенный уровень осложнений, поэтому говорить об окончательном решении вопроса о тактике лечения пациентов с гипоспадиями не приходится.

Не менее сложно обстоит дело в настоящее время и с лечением другой врожденной аномалии развития - эписпадии. Dees J. E.(1946) в комплексных исследованиях определил уровень эписпадии 1 на 117000 для мальчиков и 1 на 484000 для девочек. Эписпадия у мужчин классифицируется в зависимости от расположения находящегося дорзально меатуса. Степень деформации полового члена, недержание мочи связаны с меатусом. Меатус может быть расположен на головке, пенильной борозде или в пено-пубикальной области. Все типы эписпадий связаны с различной по степени выраженности дорзальной хордой. Исследования Silver et al. (1996) продемонстрировали, что кавернозные тела у мужчин, страдающих эписпадией в сочетании с классической экстрофией мочевого пузыря, всегда короче, чем у мужчин с изолированной эписпадией.

Так же как и при лечении гипоспадий, предложено большое количество операций по восстановлению мочеиспускательного канала у пациентов с эписпадиями. В 1895 г. Cantwell F. впервые предложил мобилизовать полностью уретральную пластинку, сформировать из нее трубку и поместить ее вентрально между разделенными кавернозными телами. Young V.L. (1992) позднее указал на высокий уровень послеоперационных свищей при использовании данной методики в связи со значительной мобилизацией уретры. Он рекомендовал лимитированную мобилизацию, а некоторые авторы склонны выполнять двухэтапную реконструкцию.


Одной из самых ранних операций по удлинению полового члена, можно считать лигаментотомию, которая была описана в специальной педиатрической литературе. Kelly J.H. et al. (в 1971 году), Johnston J.H (в 1974 году) провели указанную манипуляцию при микрофаллии и других врожденных мальформациях, а Maizels M. (в 1968 году) и Horton C.E. et al. (в 1987 году) - при диагнозе скрытый половой член.

На данный момент используют несколько методик удлинения полового члена. Perovic S. et al. (1998) использовал следующую методику. Пенис был "разобран" на составные части: головка с сосудисто-нервным пучком и уретрой отделяется от кавернозных тел. Образуется пространство между головкой и верхней частью кавернозных тел за счет вытяжения сосудов и уретры. Это пространство выполняется участком хряща (или другими пластическими материалами), за счет чего и достигается удлинение полового члена. По данным этих авторов за период 16-месячного послеоперационного наблюдения не встретилось ни одного осложнения, среднее значение удлинения полового члена составляет от 2 до 4 см.

При использовании методики V-Y-пластики Alter G. et al. (1997) были описаны такие осложнения: гипертрофированные рубцы, потеря волосяного покрова в лобковой области, укорочение полового члена, излишняя скротолизация, "собачьи уши" в области мошонки и потеря чувствительности головки.

Cho K.S. (1998) представил опыт кожно-жировой имплантации с целью увеличения размеров полового члена. Удовлетворенными результатом оказались 62.9% пациентов, результат не соответствовал ожиданиям у 32.1% и вообще неудовлетворены 5% (наблюдались 617 пациентов). К основными осложнениям автор относит раневую инфекцию (1.4%), эпидермоидные уплотнения (0.6%), кровотечение из донорского участка (0.8%), отсроченное расхождение послеоперационных швов (18.2%).

По данным Burman S.O., Kelly T.P. (1996), которые использовали комбинацию V-Y-пластики и инъекций свободного жира, в первые 6-8 недель после вмешательства резорбировалось около половины жира. В 15% отмечалась асимметрия и наличие округлых уплотнений. В течение года реабсорбции подвергалось еще около 5-10% имплантированного жира. Около 12% пациентов потребовалось повторное вмешательство в связи с грубыми рубцами надлобковой области, асимметрией и уплотнением жировых комочков, а также в связи с укорочением длины полового члена. Инфекционные осложнения встретились в 3% случаев.

Интересными, на наш взгляд, является также работа Brown J.A. et al., 1997, которые исследовали последствия введения геля под кожу полового члена с целью увеличения его диаметра. Авторы пришли к выводу о невозможности использования силиконового геля в этих целях. В числе основных недостатков этой процедуры называются образование плотных, узловатых гранулем, рубцовая деформация и малоподвижность кожных покровов полового члена, лимфатический отек, боль при эрекции, уменьшение размеров полового члена и нарушение эректильной функции.

Немалое место среди эстетических проблем с половыми органами занимает девиация полового члена. В 1844 "Philip Syng. Physik" опубликовал детали хирургической операции по дорзальной пликации белочной оболочки в случае вентральной девиации (ссылки в работе Baskin L.S. 1994). Однако появлению законченной хирургической методики по устранению девиаций полового члена мир обязан Reed M. Nesbit (1965). Nesbit предположил, что врожденные искривления полового члена являются следствием асимметрии кавернозных тел. Catuogno C. et al. (1994) доказали, что различия в развитии длины кавернозных тел обусловлены фетальной недостаточностью андрогенов или локальным дефицитом 5 -редуктазы. В дальнейшем Pryor J.P. и Fitzpatrick J.M. (1979) применили указанную методику к пациентам, девиация полового члена которых была обусловлена болезнью Пейрони. Наконец, Essed E. и Schroeder F.H. (1985) и независимо от них Ebbehoj J. и Metz P. в 1985 описали новую технику дубликатур белочной оболочки при врожденных девиациях полового члена. Cогласно последним данным (Andrews H.O., et al. 1999) эту методику можно считать удовлетворяющей требованиям, но лишь в тех случаях, когда пациент не страдает эректильными дисфункциями и когда уменьшение длины полового члена в ходе хирургической манипуляции не является значимым для него. В тех случаях, когда пациент не желает уменьшать длину полового члена при борьбе с девиацией, применяются различные методики пластики укороченного кавернозного тела. Последние данные (Кrishnamurtl S., 1999) говорят о том, что в пластических целях для замещения дефекта лучше использовать островковые лоскуты полового члена. При таком подходе, по мнению авторов, возникающий в последствии кавернозный фиброз будет минимальным.

Хирургическое лечение болезни Пейрони, которая помимо эректильных проблем часто ведет к физиологически значимым девиациям полового члена, было мало эффективным до тех пор, пока Horton C.E. and Devine C.J. (1974), а также Bystrom J. et al. (1972) описали технику послабляющих разрезов с последующим замещением дефектов белочной оболочки различными пластическими материалами. Однако подобная тактика не явилась панацеей. Так, Austoni E. (1995) опубликовал наблюдение за отдаленными последствиями таких операций у 418 мужчин. Он отметил, что у 17% пациентов в отдаленном периоде возникает необходимость в проведении последующих хирургических манипуляций в связи с повторным развитием девиаций полового члена. У 20% превалирующими стали эректильные проблемы. Нарастание эректильной дисфункции автор считал следствием комбинации различных факторов, связанных с повреждением подлежащей кавернозной ткани при послабляющих разрезах, потерей эластичности трансплантатов, формированием новых венозных путей, что ведет к венозной дисфункции. Тем не менее, все появившиеся варианты корпоропластики при болезни Пейрони можно считать вариантами описанной ранее операции Несбита. В последнее время все большее внимание уделяется укорочению полового члена вследствие этой патологии. Поэтому в последних работах в качестве трансплантатов все чаще используются кровоснабжаемые трансплантаты, рубцевание которых в последующем не будет столь выраженным (Krishnamurti S., 1995).

Другие авторы (Reddy S.K., et al. 1999) в качестве пластического материала предлагают использовать участки трупного перикарда. По их данным в ближайшее время после оперативного вмешательства осложнений не встретилось. Однако отдаленные результаты этих экспериментальных работ еще до конца не выяснены, в связи с чем многие хирурги предпочитают имплантацию разнообразных протезов, дабы решить проблемы девиации и эректильной дисфункции одновременно.

Помимо хирургических методик появились сообщения об эффективном использовании экстензионных аппаратов внешней фиксации, позволяющих изменить как длину, так и диаметр полового члена.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100