реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Перкутанный доступ в почку

Перкутанный доступ в почку

Пункционный канал создается только через чашечку сквозь латеральный край ("ребро") почки, т. е. через паренхиму, а не через стенку лоханки. Это обеспечивает стабильность пункционного канала, а также возможность безопасной смены дренажей.

• Для создания правильного и безопасного пункционного доступа в почку немалое значение имеет положение больного на рентгеноурологическом столе.

Определяющим при этом являются:

1. синтопия и скелетотопия почек, кпереди от которых в опасной близости располагается кишечник, а в верхних отделах - ребра с крупными межреберными сосудами и нервами, плевральные мешки, печень, селезенка;

2. особенность расположения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и самих почек по отношению к фронтальной плоскости тела. Продольная (фронтальная) плоскость правой почки в большинстве случаев находится под углом приблизительно 30° к фронтальной плоскости тела; задние чашечки отходят под углом около 20°, а передние - 70° от фронтальной плоскости почки. Левая почка обычно менее ротирована кзади, ее фронтальная плоскость составляет угол 20-25° с фронтальной плоскостью тела, а взаимоотношение передних и задних чашечек с фронтальной плоскостью левой почки обратное, чем справа: передние чашечки отходят под углом 20°, а задние - 70°.

3. крупные почечные сосуды располагаются преимущественно на вентральной поверхности чашечно-лоханочной системы (3-4 крупные ветви почечных артерий и вены) и лишь одна крупная ветвь идет дорсально.

• Существует анатомическая зона пониженной васкуляризации по фронту почки, проходящему обычно на 1-1,5 см кзади (реже кпереди) от наружного края органа - так называемая линия разреза "Brodel".

• У большинства людей задние группы почечных чашечек проецируются как раз на эту "аваскулярную" зону.

• Пункцию почки производят, как правило, под ультразвуковым (УЗ), рентгентелевизионным или смешанным наведением в положении больного на животе, с подложенным под соответствующую сторону валиком; тем самым достигается наклон фронтальной оси тела на 10—40°. Такое косое задне-боковое положение пациента создает наиболее благоприятные условия для проникновения в ЧЛС пункцией латеральнее лопаточной линии (дальше от плевры и крупных почечных сосудов), т. е. через периферическую часть паренхимы почки, а не через стенку лоханки. •При строго перпендикулярном расположении пункционной иглы к поверхности тела (имеющего, например, правый наклон на 25 - 30°) игла проходит в почку через шейку или форникс выбранной чашечки.

• При выполнении "прикладной" (например, для удаления камня) пункции почки под УЗ-наведением вначале через поясничную область производят панорамное УЗ-сканирование почки, находят конкремент в виде однородного гиперэхогенного очага с четкими контурами (дающего акустическую тень) и необходимую для пункции чашечку.

• Расстояние от нее до поверхности кожи переносится с помощью ограничителя на пункционную иглу, которая соединена адаптером с УЗ-датчиком.

• Под постоянным контролем эхотомографа в сочетании с прерывистой уротелескопией производят пункцию выбранной чашечки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого, отраженного от кончика иглы, эхосигнала в проекции чашечки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

• Несмотря на определенные преимущества ультразвуковой пункции почки (простота, безопасность, меньшее облучение персонала и больного), мы полагаем, что "фистулизацию" почки для создания чрескожного антеградного доступа к конкременту предпочтительней производить в комбинации с рентгеноскопическим контролем.

• Рентгенотелевизионное изображение ЧЛС более объемно, чем ультразвуковой сектор-срез, точнее позволяет оценить ширину шеек чашечек и их пространственное взаиморасположение, а также точнее локализовать камень, что имеет немаловажное значение для чрескожной литоэкстракции и литотрипсии.

• Чрескожную пункцию почки под рентген-телевизионным наведением выполняют в поясничной области, как правило, ниже XII ребра (реже – межреберно), в точке, которую предварительно определяют, "нацеливаясь" на конкремент в заполненной контрастным веществом ЧЛС и руководствуясь скелето-топическими ориентирами на экране рентгенотелевизионного монитора.

• Предшествующая визуализация ЧЛС, достигаемая тем или иным способом (экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелографией, поисковой пункцией) должна создать четкие очертания лоханки и чашечек и одновременно не заслонять тень конкремента.

• Для этих целей контрастное вещество разбавляют физиологическим раствором и индигокармином, который, в свою очередь, играет роль дополнительного индикатора, определяющего проникновение иглы в собирательную систему почки.

• Лучшим и, как показывает практика, самым надежным способом визуализации ЧЛС, особенно при последующем проведении перкутанных эндоренальных вмешательств, является предварительная ретроградная катетеризация почки мочеточниковым катетером с возможностью контрастирования ЧЛС на любом этапе вмешательства.

• После обработки операционного поля антисептиками, разреза кожи (0,7—1,0 см) и расширения подкожного канала зажимом "москит" толчкообразными движениями проводят иглу-каннюлю в почку в косо-медиальном направлении из точки, расположенной обычно ниже XII ребра (иногда в XI и даже в X межреберье) в проекции лопаточной линии.

• Попав в соответствующую чашечку (что определяется появлением окрашенной индигокармином мочи в шприце, соединенным трубкой-коннектором с иглой), извлекают иглу и по просвету каннюли вводят струну-проводник, которую стараются завести как можно дальше в мочеточник.

• Если это не удается, необходимо часть струны, достаточной для образования витка, завести в лоханку (чашечку) или воспользоваться струной с мягким изогнутым концом.

• Дилятация свищевого канала достигается бужированием (редко – баллонной дилятацией). В качестве проводника используется ригидная струна, диаметром 1,0-1,3 мм. Благодаря ее большей жесткости, можно увеличивать усилие во время пенетрации бужом сквозь узкий канал, не опасаясь ее деформации и потери свищевого хода, а также травмирования почки или верхних мочевых путей.

• Для предотвращения в ходе бужирования потери свищевого канала используют дополнительную "страховую" струну, по которой всегда может быть восстановлен нефростомический свищ.

• Для этого по просвету трубки-направителя или бужа с широким внутренним просветом, рядом с "рабочей" струной, в ЧЛС заводится еще одна струна с мягким дистальным концом. •Бужирование осуществляется лишь по "рабочей" струне. При этом "страховая" струна располагается в свище, но вне бужа и остается там на протяжении всех последующих манипуляций.

• В качестве бужей применяются жесткие рентгеноконтрастные трубки из различных материалов (тефлон, полиэтилен), диаметром от № 8 до № 32 по Шарьерру (Fr).

• Удобен набор металлических телескопических бужей. Дилятация производится путем последовательной смены бужей от меньшего до большего калибра. Достаточность степени дилятации свищевого канала определяется диаметром подлежащего экстракции конкремента, а также применяемого для этого инструмента.

• В зависимости от состояния пациента, величины камня и плана вмешательства нефростомический свищ расширяется до размера № 21—34 Fr либо одномоментно, либо поэтапно.

• В случаях, когда эндоренальные манипуляции производят сразу же вслед за бужированием канала, применяют полый тефлоновый или металлический кожух "Amplatz" диаметром 26—36 Fr.

• Кожух вводится в ЧЛС по соответствующему бужу помимо "страховой" струны и после удаления бужа из него создает прочный "тоннель" постоянного диаметра от поверхности кожи через ткани до чашечно-лоханочной системы, обеспечивая стабильный безопасный доступ в почку, тампонаду тракта и гемостаз, а также улучшая условия нефроскопии.

• Таким же образом в свищ устанавливается и наружный тубус пиелоскопа.

• Для успешного чрескожного лечения нефроуретеролитиаза и выполнения других эндоренальных вмешательств антеградный доступ должен отвечать следующим требованиям: -1. он должен располагаться максимально удобно для удаления камня, т. е. быть прямым, коротким и направленным на камень или на другой объект вмешательства;
-2. такой доступ должен проходить трансренально, через почечную чашечку, что обеспечивает его надежность и стабильность;
-3. он должен иметь достаточный калибр, позволяющий произвести эндоскопический осмотр чашечно-лоханочной системы и манипулировать любым инструментом.

• Среди осложнений, возникающих при перкутанной фистулизации почки, наиболее часто встречаются: перфорация лоханки, потеря доступа в почку, сквозной прокол чашечки при выполнении пункции, отрыв дистального (мягкого) конца струны-проводника или кольца нефростомы типа "pig tail".

• Подобные осложнения обычно легко ликвидируются надежным дренированием почки, удалением инородных тел и другими мероприятиями.

• Более серьезные осложнения в виде травмы почечной паренхимы, кровотечения, возникновения урогематом наблюдаются при форсированном бужировании неправильно созданного (обычно чрезмерно медиального) доступа, травме крупного почечного сосуда.

• Надежным дренированием почки тампонирующей нефростомой большого калибра, пункцией и дренированием урогематомы нередко удается ликвидировать подобные осложнения, но, в ряде случаев, этого бывает недостаточно и требуется селективная эмболизация почечных сосудов для остановки кровотечения, а также открытая ревизия почки (вплоть до нефрэктомии).

• Редкими осложнениями пункционной фистулизации почки является травма плевры, кишечника и селезенки.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100