реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Перкутанный доступ в почку

Перкутанный доступ в почку

Пункционный канал создается только через чашечку сквозь латеральный край ("ребро") почки, т. е. через паренхиму, а не через стенку лоханки. Это обеспечивает стабильность пункционного канала, а также возможность безопасной смены дренажей.

• Для создания правильного и безопасного пункционного доступа в почку немалое значение имеет положение больного на рентгеноурологическом столе.

Определяющим при этом являются:

1. синтопия и скелетотопия почек, кпереди от которых в опасной близости располагается кишечник, а в верхних отделах - ребра с крупными межреберными сосудами и нервами, плевральные мешки, печень, селезенка;

2. особенность расположения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и самих почек по отношению к фронтальной плоскости тела. Продольная (фронтальная) плоскость правой почки в большинстве случаев находится под углом приблизительно 30° к фронтальной плоскости тела; задние чашечки отходят под углом около 20°, а передние - 70° от фронтальной плоскости почки. Левая почка обычно менее ротирована кзади, ее фронтальная плоскость составляет угол 20-25° с фронтальной плоскостью тела, а взаимоотношение передних и задних чашечек с фронтальной плоскостью левой почки обратное, чем справа: передние чашечки отходят под углом 20°, а задние - 70°.

3. крупные почечные сосуды располагаются преимущественно на вентральной поверхности чашечно-лоханочной системы (3-4 крупные ветви почечных артерий и вены) и лишь одна крупная ветвь идет дорсально.

• Существует анатомическая зона пониженной васкуляризации по фронту почки, проходящему обычно на 1-1,5 см кзади (реже кпереди) от наружного края органа - так называемая линия разреза "Brodel".

• У большинства людей задние группы почечных чашечек проецируются как раз на эту "аваскулярную" зону.

• Пункцию почки производят, как правило, под ультразвуковым (УЗ), рентгентелевизионным или смешанным наведением в положении больного на животе, с подложенным под соответствующую сторону валиком; тем самым достигается наклон фронтальной оси тела на 10—40°. Такое косое задне-боковое положение пациента создает наиболее благоприятные условия для проникновения в ЧЛС пункцией латеральнее лопаточной линии (дальше от плевры и крупных почечных сосудов), т. е. через периферическую часть паренхимы почки, а не через стенку лоханки. •При строго перпендикулярном расположении пункционной иглы к поверхности тела (имеющего, например, правый наклон на 25 - 30°) игла проходит в почку через шейку или форникс выбранной чашечки.

• При выполнении "прикладной" (например, для удаления камня) пункции почки под УЗ-наведением вначале через поясничную область производят панорамное УЗ-сканирование почки, находят конкремент в виде однородного гиперэхогенного очага с четкими контурами (дающего акустическую тень) и необходимую для пункции чашечку.

• Расстояние от нее до поверхности кожи переносится с помощью ограничителя на пункционную иглу, которая соединена адаптером с УЗ-датчиком.

• Под постоянным контролем эхотомографа в сочетании с прерывистой уротелескопией производят пункцию выбранной чашечки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого, отраженного от кончика иглы, эхосигнала в проекции чашечки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

• Несмотря на определенные преимущества ультразвуковой пункции почки (простота, безопасность, меньшее облучение персонала и больного), мы полагаем, что "фистулизацию" почки для создания чрескожного антеградного доступа к конкременту предпочтительней производить в комбинации с рентгеноскопическим контролем.

• Рентгенотелевизионное изображение ЧЛС более объемно, чем ультразвуковой сектор-срез, точнее позволяет оценить ширину шеек чашечек и их пространственное взаиморасположение, а также точнее локализовать камень, что имеет немаловажное значение для чрескожной литоэкстракции и литотрипсии.

• Чрескожную пункцию почки под рентген-телевизионным наведением выполняют в поясничной области, как правило, ниже XII ребра (реже – межреберно), в точке, которую предварительно определяют, "нацеливаясь" на конкремент в заполненной контрастным веществом ЧЛС и руководствуясь скелето-топическими ориентирами на экране рентгенотелевизионного монитора.

• Предшествующая визуализация ЧЛС, достигаемая тем или иным способом (экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелографией, поисковой пункцией) должна создать четкие очертания лоханки и чашечек и одновременно не заслонять тень конкремента.

• Для этих целей контрастное вещество разбавляют физиологическим раствором и индигокармином, который, в свою очередь, играет роль дополнительного индикатора, определяющего проникновение иглы в собирательную систему почки.

• Лучшим и, как показывает практика, самым надежным способом визуализации ЧЛС, особенно при последующем проведении перкутанных эндоренальных вмешательств, является предварительная ретроградная катетеризация почки мочеточниковым катетером с возможностью контрастирования ЧЛС на любом этапе вмешательства.

• После обработки операционного поля антисептиками, разреза кожи (0,7—1,0 см) и расширения подкожного канала зажимом "москит" толчкообразными движениями проводят иглу-каннюлю в почку в косо-медиальном направлении из точки, расположенной обычно ниже XII ребра (иногда в XI и даже в X межреберье) в проекции лопаточной линии.

• Попав в соответствующую чашечку (что определяется появлением окрашенной индигокармином мочи в шприце, соединенным трубкой-коннектором с иглой), извлекают иглу и по просвету каннюли вводят струну-проводник, которую стараются завести как можно дальше в мочеточник.

• Если это не удается, необходимо часть струны, достаточной для образования витка, завести в лоханку (чашечку) или воспользоваться струной с мягким изогнутым концом.

• Дилятация свищевого канала достигается бужированием (редко – баллонной дилятацией). В качестве проводника используется ригидная струна, диаметром 1,0-1,3 мм. Благодаря ее большей жесткости, можно увеличивать усилие во время пенетрации бужом сквозь узкий канал, не опасаясь ее деформации и потери свищевого хода, а также травмирования почки или верхних мочевых путей.

• Для предотвращения в ходе бужирования потери свищевого канала используют дополнительную "страховую" струну, по которой всегда может быть восстановлен нефростомический свищ.

• Для этого по просвету трубки-направителя или бужа с широким внутренним просветом, рядом с "рабочей" струной, в ЧЛС заводится еще одна струна с мягким дистальным концом. •Бужирование осуществляется лишь по "рабочей" струне. При этом "страховая" струна располагается в свище, но вне бужа и остается там на протяжении всех последующих манипуляций.

• В качестве бужей применяются жесткие рентгеноконтрастные трубки из различных материалов (тефлон, полиэтилен), диаметром от № 8 до № 32 по Шарьерру (Fr).

• Удобен набор металлических телескопических бужей. Дилятация производится путем последовательной смены бужей от меньшего до большего калибра. Достаточность степени дилятации свищевого канала определяется диаметром подлежащего экстракции конкремента, а также применяемого для этого инструмента.

• В зависимости от состояния пациента, величины камня и плана вмешательства нефростомический свищ расширяется до размера № 21—34 Fr либо одномоментно, либо поэтапно.

• В случаях, когда эндоренальные манипуляции производят сразу же вслед за бужированием канала, применяют полый тефлоновый или металлический кожух "Amplatz" диаметром 26—36 Fr.

• Кожух вводится в ЧЛС по соответствующему бужу помимо "страховой" струны и после удаления бужа из него создает прочный "тоннель" постоянного диаметра от поверхности кожи через ткани до чашечно-лоханочной системы, обеспечивая стабильный безопасный доступ в почку, тампонаду тракта и гемостаз, а также улучшая условия нефроскопии.

• Таким же образом в свищ устанавливается и наружный тубус пиелоскопа.

• Для успешного чрескожного лечения нефроуретеролитиаза и выполнения других эндоренальных вмешательств антеградный доступ должен отвечать следующим требованиям: -1. он должен располагаться максимально удобно для удаления камня, т. е. быть прямым, коротким и направленным на камень или на другой объект вмешательства;
-2. такой доступ должен проходить трансренально, через почечную чашечку, что обеспечивает его надежность и стабильность;
-3. он должен иметь достаточный калибр, позволяющий произвести эндоскопический осмотр чашечно-лоханочной системы и манипулировать любым инструментом.

• Среди осложнений, возникающих при перкутанной фистулизации почки, наиболее часто встречаются: перфорация лоханки, потеря доступа в почку, сквозной прокол чашечки при выполнении пункции, отрыв дистального (мягкого) конца струны-проводника или кольца нефростомы типа "pig tail".

• Подобные осложнения обычно легко ликвидируются надежным дренированием почки, удалением инородных тел и другими мероприятиями.

• Более серьезные осложнения в виде травмы почечной паренхимы, кровотечения, возникновения урогематом наблюдаются при форсированном бужировании неправильно созданного (обычно чрезмерно медиального) доступа, травме крупного почечного сосуда.

• Надежным дренированием почки тампонирующей нефростомой большого калибра, пункцией и дренированием урогематомы нередко удается ликвидировать подобные осложнения, но, в ряде случаев, этого бывает недостаточно и требуется селективная эмболизация почечных сосудов для остановки кровотечения, а также открытая ревизия почки (вплоть до нефрэктомии).

• Редкими осложнениями пункционной фистулизации почки является травма плевры, кишечника и селезенки.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Женщины и мужчины - основные различия Женщины и мужчины - основные различия
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100