реклама

Вопрос доктору
Вы можете задать вопрос на нашем сайте.


Врач

Ретроперитонеальная эндоскопическая уретеролитотомия

Ретроперитонеальная эндоскопическая уретеролитотомия

Обобщение: Характерной чертой развития современной урологии является стремление к использованию наименее травматичных методов лечения мочекаменной болезни. Для лечения уролитиаза в урологической практике нашел применение лапароскопический метод (Raboy A. et al., 1992). Вместе с тем, в доступной литературе мало сообщений об использовании хирургического лапароскопа для выполнения эндоскопических вмешательств (I.Eraky et al.,1998) ретроперитонеальным доступом при локализации конкрементов в мочеточнике.

Введение

Разработка эффективных и малотравматичных методов хирургического удаления конкрементов локализующихся в верхней и средней трети мочеточников остается актуальной проблемой. Традиционная открытая уретеролитотомия, применяющаяся в большинстве клиник довольно травматична, использование контактной трансуретральной эндоскопической литотрипсии с литоэкстракцией при данной локализации конкрементов сопряжена с возможными осложнениями.

Наиболее перспективным методом удаления конкрементов из мочевых путей является в настоящее время экстракорпоральная литотрипсия (Chaussy C., Fuchs G., 1986; Rauchenwald M. et al., 1991). Однако существенным недостатком данного метода лечения является нередко наступающая лишь частичная фрагментация и интраренальная ретенция фрагментов конкремента. Применяемые лапароскопические вмешательства, по нашему мнению, не оправданы вследствие неадекватности самого хирургического доступа.

Материалы и методы

Перкутанным ретроперитонеальным эндоскопическим доступом с использованием хирургического лапароскопа нами проведено 16 уретеролитотомии. Средний возраст больных составил 37 лет (от 21 до 53 лет). Правосторонний процесс наблюдали в 9 случаях, левосторонний в 7 случаях. Размеры удаленных конкрементов варьировали от 5 до 14 мм, последние локализовались в средней и верхней трети мочеточников.

Предоперационное обследование включало обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование почек, верхних мочевых путей и забрюшинного пространства, компьютерную томографию.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Это обусловлено тем, что на протяжении всего времени проведения вмешательства требуется хорошая релаксация для создания ретропневмопарарена, возможность свободного изменения угла наклона троакаров и инструментов.

Для выполнения эндоскопического вмешательства оптимальным является вариант, когда бригада состоит из двух хирургов и операционной сестры.

Метод осуществляется следующим образом. В положении больного на здоровом боку, производится пункция забрюшинного пространства иглой системы Вересс, в проекции угла под ХII ребром, в зоне между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Под рентгентелевизионным контролем конец иглы подводят как можно ближе к конкременту. В межфасциальное забрюшинное пространство вводится углекислый газ (или сжатый воздух) в объеме 2,5-3,0 литров. Затем через небольшой кожный разрез (длиной до 1,0 см), в месте укола иглы, в забрюшинное пространство вводится 10,5 мм троакар.

При этом очень важно сделать правильное направление троакарного доступа с учетом наилучшего угла работы инструментами в зоне операции, что также можно контролировать ретгеноскопически. Создаваемый перкутанный чреспоясничный эндоскопический доступ по нашему мнению наиболее адекватен и безопасен, так как направлен непосредственно на объект вмешательства.

Ренгентелевизионный контроль наглядно и четко определяет оптимальное направление операционного доступа и во многих ситуациях позволяет отказаться от инвазивных инструментальных методов, для облегчения поиска мочеточника, таких, например, как ретроградная катетеризация последнего лазерным световодом.

После удаления мандрена через тубус троакара в полость забрюшинного пространства вводится эндоскоп. Дальнейший ход операции контролируется по телемонитору.

После визуальной ориентировки в забрюшинном пространстве, по характерному виду и цвету паранефральной клетчатки и фасции, через два дополнительных перкутанных доступа, несколько отступя от места вкола основного троакара, в полость забрюшинного пространства, образованную введенным газом, вводится два 5,0 мм троакара, через тубусы которых вводятся манипуляционные инструменты. При помощи последних (зонд, щипцы, микроножницы и др.) производится поиск и мобилизация мочеточника непосредственно в области локализации конкремента.

В большинстве случаев поиск мочеточника не представляет особых трудностей и не занимает много времени. Дополнительно мобилизуется заднелатеральная стенка мочеточника и вскрывается несколько выше локализации конкремента при помощи микроножниц или эндоскопического скальпеля. Конкремент захватывается микрощипцами и удаляется наружу через тубус троакара. В зависимости от размеров конкремента, последний может быть удален непосредственно через предварительно расширенный перкутанный доступ. Излившаяся моча аспирируется при помощи элекроотсоса. На рану стенки мочеточника при необходимости накладываются швы с применением комплекта иглодержателей по Сабо и Берси. Через тубус троакара к мочеточнику подводится дренажная трубка и фиксируется к коже. Удаляются тубусы троакаров и на кожные дефекты накладываются атравматичные швы.

Отличительной особенностью техники эндоскопической уретеролитотомии длительно стоящих на месте конкрементов является интраоперационная установка внутренних стент-катетеров, так как в подобных случаях мы всегда встречались с резко выраженной воспалительной реакцией в стенке мочеточника, повышенной кровоточивостью слизистой, что затрудняло наложение швов на рану стенки мочеточника. Стент-катетером необходимо дренирование верхних мочевых путей не менее 5-7 суток.

Необходимо отметить, что использование рентген-телевизионного контроля и подвесных стентов мы считаем неотъемлемой частью комплексного эндоскопического лечения. При этом применение внутренних стентов обуславливается не только техническими сложностями наложения швов на рану стенки мочеточника, но и возможностью адекватного дренирования почки и профилактики послеоперационной стриктуры мочеточника.

В одном из клинических наблюдений эндоскопическая уретеролитотомия конкремента в верхней трети мочеточника сочеталась с одновременной резекцией стенки солитарной кисты нижнего полюса почки.

Результаты и выводы:

Послеоперационных осложнений не отмечалось. Средняя продолжительность операции составляла 60-90 минут. Дренажи удалялись на 3-4 сутки. Длительность послеоперационного пребывания больного в стационаре составляла 6-8 дней.

По нашему мнению метод наиболее эффективен при конкрементах размерами более 0,5 см находящихся на одном месте относительно непродолжительное время (до 6 недель) и при отсутствии обострения воспалительного процесса. В 5-ти наших наблюдениях длительность нахождения конкрементов на одном месте превышала 6 и более недель.

При отборе больных для эндоскопического вмешательства должны учитываться размеры, локализация и длительность стояния конкремента в мочеточнике. При этом сроки нахождения конкремента в просвете мочеточника оказывают влияние только на необходимость более осторожных манипуляции производимых хирургом, так как длительность стояния конкремента определяет, как указывалось выше, ряд дегенеративных изменений в стенке мочеточника, а явления парауретерита уменьшают его подвижность и усложняют эндоскопическую мобилизацию. Для предотвращения смещения конкремента вверх по мочеточнику необходимо исключение форсированных действий при создании доступа и мобилизации мочеточника.

Эффективность эндоскопического вмешательства значительно увеличивается при использовании рентгентелевизионного контроля на всех этапах операции.

Таким образом, ретроперитонеальная эндоскопическая уретеролитотомия при конкрементах верхней и средней трети мочеточника малоинвазивна, и позволяет не только успешно решать задачи традиционной открытой операции, но и являться предпочтительной альтернативой по отношению к ней. По сравнению с лапароскопическим методом он исключает вероятность инфицирования брюшной полости и развития спаечного процесса, технически более прост и отличается более высокой толерантностью больными.

М. Алчинбаев - Директор Научного центра урологии, Алматы, Республика Казахстан.

С. Кусымжанов - Заведующий отделом реконструктивно-пластической урологии Научного центра урологии, Алматы, Республика Казахстан.

А. Малих - Заведующий отделом мочекаменной болезни Научного центра урологии, Алматы, Республика Казахстан.

А. Байдувалиев - Научный сотрудник отдела реконструктивно-пластической урологии Научного центра урологии, Алматы, Республика Казахстан.



Комментарии

Добавить комментарий Скрыть

Самые читаемые

Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод) Увеличение (удлинение) полового члена методом растягивания (тракционный метод)
Дапоксетин отзывы Дапоксетин отзывы
Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы. Вакуумный метод увеличения полового члена при помощи помпы.
Сифилис оказался чесоткой полового члена Сифилис оказался чесоткой полового члена
Симптомы паталогии нижних мочевых путей Симптомы паталогии нижних мочевых путей
Самые комментируемые
© 2010 Urogid.ru - Мужское здоровье. Андрология и Урология. Мужское бесплодие. Эректильная дисфункция. Простатит. Проблемы недержания мочи. Сексуальные расстройства
При цитировании информации гиперссылка на UroGid.ru обязательна
Для связи с администрацией: misterwolgast@mail.ru icq: 321400090
Rambler's Top100